食管鳞癌浸润深度(T分期)与淋巴结转移的关系

吴敏杰，吕　双，岳文彬，胡守佳，高社干，丁广成，韩　敏，王能超，程　让，韩晶晶，鲁建亮，王立东

(1.新乡医学院基础医学院，河南 新乡 453003;2.郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室，

河南 郑州 450052;3.濮阳油田医院，河南 濮阳 457000;4.河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000;

5.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052;6.商丘第一人民医院，河南 商丘 476000;

7.安阳肿瘤医院，河南 安阳 455000;8.郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)



食管鳞癌浸润深度(T分期)与淋巴结转移的关系

吴敏杰1,2，吕双1,2，岳文彬3，胡守佳2，高社干4，丁广成5，韩敏6，王能超7，程让2，韩晶晶8，鲁建亮1,2，王立东2

(1.新乡医学院基础医学院，河南 新乡 453003;2.郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室，

河南 郑州 450052;3.濮阳油田医院，河南 濮阳 457000;4.河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000;

5.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052;6.商丘第一人民医院，河南 商丘 476000;

7.安阳肿瘤医院，河南 安阳 455000;8.郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

[摘要]目的探讨食管鳞癌浸润深度(T分期)与淋巴结转移的关系，为临床评判淋巴结转移情况提供重要依据。方法纳入分析的89 492例食管鳞癌手术患者，均来自郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌和贲门癌临床信息资料库，其中男59 143例，年龄(59±8)岁；女30 349例，年龄(60±8)岁。分析食管鳞癌浸润深度(T分期)与淋巴结转移的关系。结果在纳入分析的89 492例食管鳞癌患者中，T(is)、T(1a)、T(1b)、T2、T3、T(4a)和T(4b)期患者所占的比率依次为0.7%、2.9%、6.8%、30.6%、58.5%、0.4%和0.1%；35 581例发生淋巴结转移，淋巴结转移率为39.8%(35 581/89 492)； 103 932枚淋巴结发生转移，淋巴结转移度为11.5%(103 932/900 771)。在T(is)～T(4b)分期中，T4a期淋巴结转移阳性率和淋巴结转移度均最高(58.3%和22.8%)，其次是T(4b)期(55.2%和14.8%)。随着T分期的增加(T(is)～T(4a))，淋巴结转移率和淋巴结转移度增加(χ2=3132.13，P<0.001；χ2=236.12,P<0.001)、转移风险增高(R2=0.951)。不同T分期的淋巴结转移率和淋巴结转移度之间均呈显著性正相关(r=0.975,P<0.001；r=0.884,P<0.001)。结论食管鳞癌浸润深度(T分期)与淋巴结转移密切相关，提示T分期可以作为临床上间接评判淋巴结转移的重要参考指标。

[关键词]食管鳞癌；浸润深度；T分期；淋巴结转移

食管鳞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，淋巴结转移是其主要转移方式，淋巴结转移不仅是影响预后的重要指标，也是治疗方式选择时的关键参考因素。在目前医疗水平条件下，食管鳞癌患者通过胃镜及其他影像学检查尚不能准确判定淋巴结转移情况[1]，但是对原发肿瘤的浸润深度(T分期)的判定可以实现[2]。本文通过回顾性分析郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室89 492例食管鳞癌患者的临床资料,主要探讨食管鳞癌不同浸润深度(T分期)(2009年第7版)与淋巴结转移的关系，以期为临床上间接评判淋巴结转移情况提供一定的理论依据。

1材料与方法

1.2临床信息收集采用入户问卷调查对食管癌高、低发区人群进行大规模流行病学调查，根据患者提供的治疗医院和治疗时间，到相关治疗医院对其治疗信息真实性进行核对，并详细记录患者一般信息、临床信息、病理信息、诊疗经过等。

1.3标准

1.3.1纳入标准1)明确诊断为食管鳞癌，不合并其他肿瘤；2)均行手术治疗；3)明确记录有姓名、性别、年龄、疾病史、现病史、体格检查等一般信息；4)详细记录有肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移情况、淋巴结取材详情等临床病理信息。

1.3.2T分期标准参照UICC和AJCC共同制定的国际食管癌TNM分期标准(2009年第7版)进行划分[3-4]。原发肿瘤(primary tumor，T)定义：T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2:肿瘤侵犯食管肌层；T3:肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌等；T4b：肿瘤侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管等。

1.3.3淋巴结转移率和淋巴结转移度的计算淋巴结转移率(%)是有淋巴结转移的病例数/总病例数(例)；淋巴结转移度(%)是转移淋巴结数目/淋巴结清扫总数(枚)[5]。

1.4统计学处理采用SPSS 21.0进行统计分析，采用χ2检验对不同T分期食管鳞癌患者淋巴结转移率进行比较，采用Spearman非参数方法和Logistic回归分析T分期与淋巴结转移之间的相关性，检验水准α=0.05。

2结果

表1食管鳞癌各项临床指标与淋巴结转移的关系

临床指标n(%)淋巴结转移阳性例数/n淋巴结转移阳性率/%χ2P性别 男59143(66.1)2447241.4191.613<0.001 女30349(33.9)1110736.3年龄/岁 <401078(1.2)43440.3 40～<509295(10.4)379740.8 50～<6032340(36.1)1279939.69.8470.080 60～<7035484(39.7)1403939.6 70～<8010852(12.1)431539.8 ≥80443(0.5)19744.5肿瘤部位 颈段424(0.5)10825.5 上段14246(15.9)508635.7280.459<0.001 中段59755(66.8)2367139.6 下段15067(16.8)671644.6T分期 Tis664(0.7)426.3 T1a2569(2.9)31012.1 T1b6079(6.8)114018.8 T227350(30.6)1002436.73132.13<0.001 T352358(58.5)2379345.4 T4a367(0.4)21458.3 T4b105(0.1)5855.2

2.2淋巴结转移率和淋巴结转移度在89 492例食管鳞癌患者中，淋巴结转移率为39.8%(35 581/89 492)，淋巴结转移度为11.5%(103 932/900 771)。不同T分期之间淋巴结转移率和淋巴结转移度比较差异均有统计学意义(χ2=3 132.13，P<0.001和χ2= 236.12，P<0.001)；随着T分期的增加(Tis～T4a期)，淋巴结转移率和淋巴结转移度依次增加，在T4b期均有所下降，但总体呈上升趋势，两者间存在显著性相关关系(r=0.975,P<0.001和r=0.884,P<0.001)。随着T分期增加，淋巴结转移率呈直线上升趋势(R2=0.951)。见表2、图1。

2.3淋巴结转移风险将性别、年龄、肿瘤部位作为调整因素后运用二项分类多因素Logistic回归分析食管鳞癌患者不同T分期与淋巴结转移的影响，分析结果显示：T分期对淋巴结转移有显著性影响(OR=1.68，P<0.001，95%CI=1.65～1.71)。从T1a期至T4a期，淋巴结转移的风险依次增高，T4b期较T4a期淋巴结转移风险有所下降，但从总体趋势来看，随着T分期增加，淋巴结转移风险呈现显著上升趋势。见表3。

表2食管鳞癌不同T分期的淋巴结转移率和淋巴结转移度

T分期n淋巴结阳性转移例数/n淋巴结转移率/%转移淋巴结总数/枚淋巴结清扫总数/枚淋巴结转移度/%Tis664426.313158642.2T1a256931012.1851254253.4T1b6079114018.82637608734.3T2273501002436.72680626089310.3T3523582379345.47253454298413.4T4a36721458.3779341822.8T4b1055855.2194131414.8合计894923558139.810393290077111.5

图1　食管鳞癌不同T分期与淋巴结转移率的关系

变量BSEWaldPOR95%CIT0.520.012751.650.001.681.65～1.71Tis1.00T1a0.700.1716.990.002.021.45～2.82T1b1.230.1657.170.003.432.49～4.72T22.140.16178.890.008.506.21～11.63T32.490.16244.110.0012.148.87～16.60T4a2.990.19242.920.0019.8113.61～28.84T4b2.880.25129.450.0017.8310.86～29.29

注：将性别、年龄、肿瘤部位作为调整因素

3讨论

食管鳞癌的浸润深度(T分期)影响淋巴结转移。有无淋巴结转移是评判食管癌预后的重要指标，同时也是影响生存期的关键因素[6]，因此了解淋巴结的转移情况尤为重要。故本文通过术前能够明确的变量指标，T分期即浸润深度，来间接反映淋巴结转移情况，以期指导临床。

本次分析结果显示：随着T分期的增加(Tis～T4a)，淋巴结转移率、转移度以及淋巴结的转移风险均呈上升趋势。由此可以看出浸润深度(T分期)与淋巴结转移密切相关，浸润深度在一定程度上可以间接反映淋巴结转移情况。另外在本次分析结果中，T4b期较T4a期淋巴结转移率、转移度以及淋巴结的转移风险均有小幅度下降，原因如下：1)可能是T4b期患者例数太少；2)可能是部分T4b期患者，在采用同期放、化疗后，明确降期行手术治疗；3)可能是部分患者术后才明确诊断为T4b期。但从总体上来看，随T分期增加，淋巴结转移风险呈上升趋势。

本次分析结果显示：淋巴结转移度为11.5%(103 932/900 771)，由此可以看出在取材淋巴结中，大多数淋巴结并未发生转移。提示我们有必要深入探究现行的食管鳞癌淋巴结清扫范围带给患者的长期影响，进而为完善或修正现有淋巴结清扫范围标准提供可靠的数据支撑。

根据2009年第7版TNM分期标准，原发肿瘤处于Tis期时属于重度不典型增生，病变为累及上皮全层，无淋巴结转移。我们发现在Tis期的664例患者中42例有淋巴结转移，淋巴转移率6.3%。这一现象可以从2个方面解释[7]：1)由于内镜下活检可能钳取到癌变部位较少或未钳取到癌变部位，从而引起最终观测标本中未见鳞癌成分；2)钳取的组织标本进行了连续切片，在进行阅片诊断时，并未将阅览全部连续切片，造成了一定程度上的漏诊。提示在活检诊断过程中，针对Tis期的患者应该不能单独依赖于组织切片标本，而应阅览全部连续切片，结合病变内镜表现、碘染色分型等综合判断，必要时行免疫组化来提高重度不典型增生的确诊率。另外，我们大胆猜想重度不典型增生患者病变累及上皮全层，尽管原发肿瘤未突破上皮层，但已具备了癌的特质，故Tis期食管鳞癌患者极有可能存在淋巴结转移的情况，但是这一猜想目前尚需要更多的研究来证实。

参考文献：

[1]刘巍,陈勇,郝希山.食管癌淋巴结转移相关研究[J].中国肿瘤临床,2008,35(21):1250-1256.

[2]郭毅,黄康华,江虹,等.环扫式超声内镜在食管癌TN分期中的作用[J].中国现代药物应用,2015,9(3): 23-24.

[3]Rice TW,Blackstone EH,Rusch VW.7th edition of the AJCC Cancer Staging Manual: esophagus and esophagogastric junction [J].Ann Surg Oncol,2010,17(7): 1721-1724.

[4]Gertler R,Stein HJ,Langer R,et al.Long-term outcome of 2920 patients with cancers of the esophagus and esophagogastric junction: evaluation of the New Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Cancer Committee staging system [J].Ann Surg,2011,253(4): 689-698.

[5]王军,韩春,祝淑钗,等.胸部食管癌淋巴结转移规律及其影响因素[J].中国肿瘤临床,2010,37(2): 90-93.

[6]吴崇学,朱坤潮,卢红荪,等.胸段食管癌肿瘤侵及深度与淋巴结转移度的关系[J].浙江临床医学,2007,12(9):1603-1604.

[7]秦秀敏.早期食管癌及癌前病变内镜诊断、治疗、随访及癌前病变中多样蛋白表达分析研究[D],郑州:郑州大学,2014.

Relationship Between Invasion Depth (T Stage) and Lymph Node Metastasis in the Esophageal Squamous Cell Carcinoma

Wu Minjie1,2,Lv Shuang1,2,Yue Wenbin3,Hu Shoujia2,Gao Shegan4,Ding Guangcheng5,Han Min6,Wang Nengchao7,Cheng Rang2,Han Jingjing8,Lu Jianliang1,2,Wang Lidong2

(1.BasicMedicalCollege,XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China;2.HenanKeyLaboratoryforEsophagealCancerResearch,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;3.PuyangCityOilFieldGeneralHospital,Puyang457000,China;4.TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471000,China;5.TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China; 6.TheFirstPeople’sHospitalofShangqiu,Shangqiu476000,China;7.AnyangTumorHospital,Anyang455000,China;8.TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the relationship between invasive depth (T stage) and lymph node metastasis in the esophageal squamous cell carcinoma,and to provide evidence for clinical evaluation of lymph node metastasis.MethodsThe enrolled 89 492 patients with esophageal squamous cell carcinoma in this study were from the 50 thousand cases of the esophageal cancer and cardiac cancer clinical information database in Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University.Of the patients,there were 59 143 males with an average age of 59±8,and 30 349 females with an average age of 60±8.The relationship between invasive depth (T stage) and lymph node metastasis was analyzed.ResultsOf the 89 492 patients with esophageal squamous cell carcinoma,the ratio of patients with T(is),T(1a),T(1b),T2,T3,T(4a),T(4b) period was 0.7%,2.9%,6.8%,30.6%,6.8%,0.4% and 0.1%,respectively; 35 581 patients had lymph node metastasis in 89 492 cases,and the rate is 39.8% (35 581/89 492); 900 771 lymph nodes were removed in total,and 103 932 nodes were proved to be metastasis,so the lymph node metastasis ratio was 11.5% (103 932/900 771).From Tis to T4b stage,the positive rate of lymph node metastasis and the ratio of lymph node metastasis were highest (58.3% and 22.8%),followed by T4b (55.2% and 14.8%).The higher the T stages (T(is)-T(4a)),the higher the lymph node metastasis rate and ratio (χ2=3132.13,P<0.001; χ2=236.12,P<0.001),the higher the risk of lymph node metastasis (R2=0.951).There was a significant positive correlation between lymph node metastasis rate and metastasis ratio in the different T stages (r=0.975,P<0.001; r=0.884,P<0.001).ConclusionDepth of invasion (T stage) was closely related to lymph node metastasis in the esophageal squamous cell carcinoma,suggesting that T stage could be used as an important reference index for clinical evaluation of lymph node metastasis.

[Key words]esophageal squamous cell carcinoma; depth of infiltration; T stage; lymph node metastasis

(收稿日期：2016-01-12)

[中图分类号]R735.1

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)02-0093-05

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.001

作者简介：吴敏杰(1989-)，女，硕士在读，主要从事食管和贲门癌变机制研究。E-mail：mjwu2014@126.com通信作者：王立东(1958-)，男，博士，教授，主要从事食管和贲门癌变机制研究。E-mail：ldwang2007@126.com

基金项目：国家自然科学基金委员会和广东省联合重大项目(编号：U1301227)；国家科技部863重点专项资助项目(编号：SQ2015AA0202183)；新乡医学院2014年研究生科研创新支持计划项目(编号：YJSCX20409Z)