体外循环辅助技术在腔静脉肿瘤手术治疗中的应用

付国伟，赵阳超，王振卿，孙　微，黄明君，李　军，赵文增

(郑州大学第一附属医院心血管外科，河南 郑州 450052)



体外循环辅助技术在腔静脉肿瘤手术治疗中的应用

付国伟，赵阳超，王振卿，孙微，黄明君，李军，赵文增

(郑州大学第一附属医院心血管外科，河南 郑州 450052)

[摘要]目的探讨体外循环(CPB)辅助技术在腔静脉肿瘤手术治疗中的应用及效果。方法回顾性分析8例腔静脉肿瘤在CPB辅助下行手术治疗的相关资料，其中3例为原发或继发下腔静脉平滑肌瘤(其中1例蔓延至右心房)，1例为原发性平滑肌肉瘤，1例为肝癌下腔静脉内转移，2例为肾癌下腔静脉转移，1例为胸腺瘤累及上腔静脉及右心房。通过右房-主动脉插管或右心房回输管建立CPB行辅助循环。结果8例患者均成功将腔静脉肿瘤完整切除，顺利出院。术后随访显示，1例术后2个月出现肝衰竭死亡，2例分别于术后4、6个月复发再次手术，其余5例随访1 a无复发。结论CPB辅助技术在腔静脉肿瘤手术治疗中的应用，扩大了手术适应证，有效维持血流动力学稳定，同时通过充分暴露术野，保证了肿瘤的彻底切除。

[关键词]体外循环；腔静脉；肿瘤；手术

原发或继发的腔静脉肿瘤临床上并不少见，针对肿瘤腔静脉广泛转移者，传统的治疗方法多为姑息或部分切除术，虽一定程度上缓解了症状，但并不能从根本上清除病灶，严重影响了患者预后。体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)是将血液引出体外，通过人工心肺氧和后回输体内的一种技术。我们总结了8例腔静脉肿瘤术中应用CPB技术的相关资料，结果显示该技术取得了良好效果，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2013年6月至2015年5月在郑州大学第一附属医院行CPB辅助下腔静脉肿瘤手术治疗的8例患者，其中3例为原发或继发下腔静脉平滑肌瘤(其中1例蔓延至右心房)，1例为原发性平滑肌肉瘤，1例为肝癌下腔静脉内转移，2例为肾癌下腔静脉转移，1例为胸腺瘤累及上腔静脉及右心房。所有患者术前均完善相关检查，无远处肿瘤转移迹象。患者一般资料见表1。

1.2围手术期管理

1.2.1术前评估根据患者的症状及体征，完善术前检查，包括胸腹部增强CT和(或)MRI检查，常规行心脏彩超检查，2例患者行PET-CT检查，明确肿瘤类型及腔静脉侵及范围，有无远处转移等。所有患者均行血管多普勒超声检测髂静脉以下下肢静脉的通畅性、有无血栓形成。综合评估，所有患者术前均未发现远处转移，患者心肺功能可以耐受手术治疗。

表18例腔静脉肿瘤患者一般资料

序号性别年龄/岁症状诊断侵及范围1女42下肢肿胀伴腹痛平滑肌瘤肝后下腔静脉2男57下肢水肿、腹胀肾癌肝下下腔静脉3女48消瘦、腹胀肝癌肝后、上下腔静脉4女39腰痛、腹痛平滑肌瘤肝上及右心房5男51下肢水肿平滑肌瘤肝后、上下腔静脉6男57血尿、腹痛肾癌肝下下腔静脉7女45腹痛、下肢水肿平滑肌肉瘤肝下、后、上下腔静脉8女53胸闷、颜面部水肿胸腺瘤上腔静脉及右心房

1.2.3术后治疗8例患者术后均接受放疗或化疗，术中行人工补片修补者于术后第2天开始给予低分子肝素治疗。术后均给予医用弹力袜预防下肢深静脉血栓形成。

2结果

2.1CPB辅助方式本组8例患者中，2例患者行右心房-主动脉插管，常温CPB辅助下完成上腔及下腔静脉内肿瘤组织的清除，其余6例患者单纯行右房插管建立回输通路。此过程中，血流动力学稳定，生命体征无大的波动，同时通过充分暴露术野，保证了肿瘤的彻底根除。

2.2疗效8例患者术后症状均得到有效缓解，围术期无明显并发症出现，术后常规放疗或化疗，生活质量明显提高。1例患者出院后2个月死于肝衰竭，1例平滑肌肉瘤患者术后6个月复发行二次手术治疗，1例术后8个月发现脑转移，保守治疗后死亡，其余5例患者随访1 a无复发及转移。见表2。

表28例腔静脉肿瘤患者围术期情况

序号插管方式CPB辅助时间/min输血量/mL腔静脉处理随访结果1右房管36200直接缝合无复发2右房管67400补片扩大缝合无复发3右房管58400补片扩大缝合术后2个月肝衰竭死亡4右房-主动脉插管400直接缝合无复发5右房管290直接缝合无复发6右房管57200补片扩大缝合术后8个月脑转移7右房管280直接缝合术后6个月复发手术8右房-主动脉插管44200直接缝合无复发

3讨论

部分肿瘤侵犯腔静脉及导致腔静脉内瘤栓形成在临床上日益多见，此类肿瘤多为其他部位转移所致，如腹部肝癌、肾癌、平滑肌肉瘤转移，胸部胸腺瘤、纵隔肿瘤转移等，极少数为原发腔静脉内肿瘤。腔静脉肿瘤侵犯腔静脉继而出现相应的临床症状，如腹痛、腹胀、下肢水肿等[1-2]。由于手术切除腔静脉肿瘤极易出现大出血、肿瘤组织脱落沿血行远处转移等被认为是肿瘤根治的禁忌与难题[3]。

CPB是利用体外辅助装置，将血液引出体外，经人工氧合器氧和后由驱动装著(人工心脏)重新输入体内的一种心肺辅助技术。该技术在心脏外科广泛应用的基础上，逐步向其他专业渗透。随着各专业技术的不断发展及体外循环设备、理念的更新，CPB已经在诸如神经外科、肝胆外科、肿瘤科、急诊科等广泛应用。CPB在原发或继发腔静脉肿瘤中的应用日益广泛，常用的方法有：汪忠镐院士早年报道的经右房-股动脉插管的深低温停循环技术[4]；梁发启报道的胸骨正中切开建立常规的体外循环；近年来较多报道及应用的单纯右房插管回输方法。归纳以上各种CPB方法，其目的都较一致：1)为外科创造一个清晰的无血术野，利于肿瘤的彻底切除；2)减少血液丢失及破坏；3)维持机体内环境及生命体征稳定，保证重要脏器灌注；4)减少肺栓塞发生率。

本研究中8例患者，2例由于肿瘤侵犯到右心房，故行右房-主动脉插管，并行循环下将右心房及腔静脉内肿瘤彻底清除。其余6例单纯侵犯腔静脉，行右心房插管回输术野血。全部患者在CPB辅助下均成功彻底切除肿瘤，术毕给予鱼精蛋白中和肝素，彻底止血。

关于CPB技术在腔静脉肿瘤中的应用，之前有较大争议，反对者认为CPB可以加速肿瘤的血行播散，增加术后复发率，同时造成一定的血液破坏及凝血功能障碍。而一些学者在此类手术中采用CPB技术，术后随访并未发现明显异常的术后复发率[5-6]。目前为止的大样本资料表明，在CPB辅助下行局部的腔静脉肿瘤切除治疗，只要术前无远处转移，手术切除彻底，根据患者的具体情况，充分使用放疗和化疗等多种治疗手段，并未增加患者病死率，大都可以获得较长的生存期。相信通过大量的临床实践和对照研究，CPB技术会得到进一步的广泛应用。

参考文献：

[1]Spinelli F,Silo F,La Spada M,et al.Surgical treatment of tumors invalving the inferior vena cava.Personal experieence[J].J Cardiovasc Surg,2008,49(3):323-328.

[2]Alexander A,Rehders A,Raffel A,et al.Leiomyosarcoma of the inferior vana cava:radical surgery and vascular reconstruction[J].World J Surg Oncol,2009,7:1-5.

[3]Mingoli A,Cavallaro A,Sapienza P,et al.International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma:analysis of a word series on 218 patients[J].Anticancer Res,1996,16(5B):3201-3205.

[4]汪忠镐,马颂章,王仕华，等.布加综合征根治性矫正术的探讨[J].中华胸心血管外科杂志,1995,11,(3):132-134.

[5]Wachtel H,Jackson BM,Bartlett EK,et al.Resection of pfimary leiomyosarcoma of the inferior vena cava with reconstruction:a case series and review of the literature[J].J Surg Oncol,2015,111(3):328-333.

[6]Lee HM,Jeong DS,Park PW,et al.Surgical treatment for an invasive leiomyosarcoma of the inferior vena cava[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,46(5):373-376.

(收稿日期：2015-10-17)

[中图分类号]R732.2

[文献标识码]B

[文章编号]1673-5412(2016)02-0164-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.024

作者简介：付国伟(1982-)，男，主治医师，主要从事体外循环辅助技术相关研究。E-mail：fugwei@163.com通信作者：赵文增(1958-)，男，主治医师，主要从事心外科基础与临床研究。E-mail:zhaowenzeng111@sina.com