颞下经小脑幕入路手术切除岩尖斜坡区肿瘤的效果分析

鲁军体，王娜，程龙海，武高，黄宽明，张力

颞下经小脑幕入路手术切除岩尖斜坡区肿瘤的效果分析

鲁军体，王娜，程龙海，武高，黄宽明，张力

目的：探讨颞下经小脑幕入路手术切除岩尖斜坡区肿瘤的手术效果及体会。方法：回顾性分析51例采用颞下经小脑幕入路切除岩尖斜坡区肿瘤患者的临床资料与随访资料，观察术后疗效和并发症。结果：全切除32例（62.7%），次全切除9例，大部切除6例，部分切除4例。患者术后症状消失22例，动眼神经损伤2例，滑车神经麻痹1例，尿崩症1例。4例患者出现吞咽困难，鼻饲1～2周后逐渐恢复。无手术死亡。对症治疗后均在随访的24个月内基本痊愈。结论：颞下经小脑幕入路切除岩尖斜坡区肿瘤具有路径短、并发症少、恢复快的特点，可明显降低患者的死亡率与病残率，提高患者术后及远期生存质量。

颞下经小脑幕入路手术；肿瘤；治疗效果

岩尖斜坡区肿瘤位置非常特殊，不仅深居颅底中线，而且毗邻许多重要神经血管结构，主要包括脑干、第Ⅲ～Ⅶ对颅神经、颈内动脉、基底动脉、小脑上动脉、后交通动脉、大脑后动脉、小脑前下及后下动脉等，因此手术难度非常大，是神经外科公认的难题[1-3]。岩尖斜坡区肿瘤的手术方法有多种，包括枕下入路、颞下入路、经口-蝶入路、联合入路等。我院通过颞下经小脑幕入路手术治疗岩尖斜坡区肿瘤51例，疗效满意，现将治疗结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年3月至2013年3月我院通过颞下经小脑幕入路手术治疗岩尖斜坡区肿瘤51例，男23例，女28例；年龄31～55岁，平均（43±12）岁；病程2周～18个月；临床表现所有病例均有不同程度头痛，呕吐37例，头晕17例，视物模糊23例，双眼视力下降19例，右侧外展神经麻痹9例，不同程度脑积水43例，左侧动眼神经麻痹9例，共济失调伴行走不稳13例，双下肢无力12例。

1.2 影像学检查

所有患者术前均行头部MRI平扫及增强检查，以了解肿瘤位置和大小。根据肿瘤所处斜坡的位置，将肿瘤分为上斜坡、中斜坡、下斜坡3类，肿瘤主体主要位于斜坡的中上部及岩尖部；按其生长范围分为岩尖型、斜坡型和岩斜型3类，其中岩尖型24例、斜坡型12例、岩斜型15例；根据肿瘤的最大直径将肿瘤分为小型(＜1.0 cm)、中型(1.0～2.4 cm)、大型(2.5～4.4 cm)、巨大型(＞4.5 cm)[4]，其中小型4例、中大型32例、巨大型15例。

1.3 手术方法

手术均选用全麻与气管内插管。患者呈侧卧位，采用三点式头架固定头部。采用颞瓣或改良颞瓣开颅，根据肿瘤位置可适当调整切口方向，围绕耳廓上方作马蹄形切口，行外耳道上方长方形骨窗。术中用显微外科技术切除肿瘤。切开硬脑膜，打开蛛网膜释放脑脊液，必要时切除颞极及颞下回以增加显露，巨大型肿瘤则要常规行腰大池持续外引流。显微镜下寻找肿瘤基底部，切断肿瘤血供来源，以减少术中出血，同时分辨肿瘤与脑干、岩骨、小脑幕、下视丘的关系，如不影响肿瘤显露，则尽量不打开乳突气房，一旦开放应立即用骨蜡封闭。抬起颞底后应注意保护Labbe静脉，切开小脑幕至小脑幕切迹，暴露肿瘤时从包膜内分块切除肿瘤，然后从肿瘤边缘分离切除肿瘤。肿瘤切除后，即用纱布填塞瘤腔压迫止血。术后进行常规病理学检查。

1.4 疗效评价与随访

术后检查患者的症状缓解程度及有无新的症状出现。出院患者定期随访，做头部CT检查及观察神经功能的恢复状况。

2 结果

2.1 不同部位的肿瘤切除情况

本组51例患者颞下经小脑幕入路肿瘤切除：全切除32例（62.7%），次全切除9例，大的部切除6例，部分切除4例。51例患者不同部位肿瘤切除情况见表1。

表1 51例患者颞下经小脑幕入路肿瘤切除情况(例)

2.2 影像学检查

术后均行头部CT检查，示术后肿瘤全部切除，并无新发脑梗死，见图1。

图1 患者术前MRI检测（A）和术后CT检查（B）

2.3 近期疗效以并发症

患者术后症状消失22例，动眼神经损伤2例，滑车神经麻痹1例，尿崩症1例。4例患者出现吞咽困难，鼻饲1～2周后逐渐恢复。无手术死亡。

2.4 远期随访结果

术后随访1～24个月，对症治疗后，除1例动眼神经损伤患者未完全恢复外，其余神经功能损伤患者均完全恢复。4例残留肿瘤行伽玛刀治疗。

3 讨论

岩尖斜坡区肿瘤位置比较特殊，手术时路径比较长，这就增加了手术的难度。常用的手术入路方法为枕下入路、颞下入路、经口-蝶入路、联合入路等。虽然入路方法多，但在1970年以前，该区域脑膜瘤手术的累计死亡率高达53%，并且仅1例做到成功全切[5]，而颞下经小脑幕入路手术切除岩尖斜坡区肿瘤的手术是通过切开小脑幕使肿瘤切除更广泛，同时对神经、血管也可妥加分离、保护，因而被许多术者所采用，并逐渐取代枕下入路法[6]。随着神经放射学、影像学的发展及显微外科技术的应用，岩尖斜坡区肿瘤的手术方法已有了很大的改进，从以往较单纯的额颞、颞下、侧枕下、经蝶入路等到多种较复杂的幕上幕下或乙状窦前或后的联合入路[7～13]，疗效明显提高，目前手术死亡率已降至10%以下，亦有作者报道死亡率为零[7-11,14]。本次研究调查也得到了非常好的结果，手术死亡率为0%，而且出现并发症的几率很少。

颞下经小脑幕入路手术切除岩尖斜坡区肿瘤的优点是操作简单；可获得良好的空间；术者能直视病变，充分显露小脑腹侧、中脑，易于保护神经、血管，比如所有脑神经、耳蜗、前庭、面神经管等；术中出血较少，因为中早期即可切断肿瘤供血血管；最重要的是可达到良好的切除效果。其缺点是对颞叶的牵拉较重，可能引起术后失语和癫痫发作[15，16]；术中容易损伤Labbe静脉，可能引起对侧轻偏瘫和失语[17]。

岩尖斜坡区肿瘤切除手术是神经外科学者研究的重点、难点之一。虽然手术入路的选择还需要进一步通过肿瘤的具体位置及形状做出决定，但是相信随着对岩尖斜坡区解剖的进一步认识、手术技术的改进及高端设备的广泛应用，颞下经小脑幕入路手术一定会得到更好的发展，定会成为治疗岩尖斜坡区肿瘤的良好选择。

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(本文编辑：雷琪）

R741；R651.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.029

湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）神经外科

湖北 十堰 442000

2015-10-12

张力

fonimiar@163.com