A型肉毒毒素在脑卒中后肢体痉挛患者康复中的应用

山磊，崔利华，杨宇琦

A型肉毒毒素在脑卒中后肢体痉挛患者康复中的应用

山磊，崔利华，杨宇琦

目的：研究A型肉毒毒素（BTXA）在脑卒中后肢体痉挛患者康复中的应用价值。方法：选取脑卒中后肢体痉挛患者100例，随机分为实验组和对照组各50例。2组均按常规方法进行康复训练，实验组加用BTXA局部注射痉挛的肌肉，每次注射总剂量≤500 IU。在治疗前和治疗后2、6、12周分别采取改良Ashworth痉挛量表（MAS）、Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）、改良Barthel指数（MBI）、足印分析法评估2组的肌痉挛状况、步行能力、日常生活活动能力及步态。结果：与治疗前比较，治疗后2周、6周2组的MAS评分显著下降，FMA及MBI评分均显著升高，步速及步长显著提高，并且实验组表现更优（P＜0.05）。治疗后12周，2组的MAS、FMA、MBI、步速、步长等指标显著优于治疗前，且实验组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：BTXA联合康复训练可显著降低脑卒中后痉挛肢体的肌张力，提高运动功能及日常生活能力，并且不良反应较低。

A型肉毒毒素；脑卒中；肢体痉挛；康复

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病。脑组织损伤后脊髓节段牵引反射亢进引起的速度依赖的被动活动肌张力增高、腱反射亢进、阵挛和肌肉强直，即为肌痉挛，是脑损伤后致残的主要原因。据报道[1]，世界范围内约有1.2亿人受肌痉挛的影响，其中半数需要治疗。目前临床常用的缓解痉挛的方法为口服肌肉松弛剂等药物、解除诱因、物理治疗、行神经阻滞术或选择性脊神经后根切断术等。但口服药物治疗效果不理想，物理治疗见效慢，手术多为创伤性疗法、患者耐受性差。本文就A型肉毒毒素（Botulinum toxin A，BTXA）联合康复训练在脑卒中肢体痉挛患者康复中的临床价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2015年1月于中国康复研究中心神经康复科住院诊断为脑卒中后肢体痉挛患者100例，均知情同意。纳入标准：均符合1995年中华医学会全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准；年龄18～80岁；经改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale，MAS）评定≥2分；病程≤ 1年；均有一定的步行能力，但存在不同程度的剪刀步态或马蹄内翻足畸形[2]；左右下肢长度无显著差异；常规≥2月抗痉挛治疗，且口服抗痉挛药物疗效差，或不能耐受口服药物者。排除标准：认知或精神障碍；合并严重的其他系统性疾病；严重焦虑抑郁状态；固定性痉挛或痉挛肢体肌肉已萎缩；入组前3月内的治疗或已影响神经肌接头；重症肌无力或全身神经肌肉疾病；注射部位感染；备孕或妊娠期女性；以前接受过肉毒毒素治疗。所有患者随机分为2组各50例：①对照组，男32例，女18例；年龄（50.2±8.3）岁；单侧偏瘫47例，双侧偏瘫3例；平均病程（41.8±17.7）d；②实验组，男31例，女19例；年龄（49.1±7.7）岁；单侧偏瘫48例，双侧偏瘫2例；平均病程（42.9±18.5）d。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均应用常规康复训练方法，包括Bobath促进疗法、本体感觉神经肌肉促进技术、关节活动度训练、日常生活活动能力训练、步态训练、屈伸肌协调及控制训练、按摩、理疗，针对痉挛肌群进行牵伸放松训练，必要时指导患者佩戴肢体矫形器使肢体关节保持在功能位。每次康复训练持续45 min，2次/d，5 d/周。将BTXA冻干粉剂（100 U/支，商品名保妥适），稀释为50 U/mL的溶液，对实验组肢体痉挛明显的肌肉在肌腹部位进行注射，对深部肌肉则采用肌电定位仪辅助进行定位，注射时观察有无靶肌肉的收缩或相应关节的运动，确保注射针进入靶肌肉，进针后先行回抽，无回血后再注射药物。每位患者注射总剂量≤500 IU。

1.3 观察指标

在治疗前和治疗后2、6、12周，分别应用MAS评估患者的肌痉挛状况，0级为0分、1级为1分、1+级为2分、2～4级分别为3～5分，级别越高，痉挛越重；应用Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评定步行能力[3]；应用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定日常生活活动能力；步态分析应用足印分析法，测量并记录患者独立走完10 m步道进程中的时间距离参数，每次测3次，取平均值。同时观察实验组药物不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组治疗前后MAS、FMA、MBI与步态分析

与治疗前比较，治疗后2、6周2组的MAS评分显著下降，步行能力及日常生活能力评分均显著升高，步速及步长显著提高，且实验组表现更优（P＜0.05）。治疗后12周，2组的MAS、FMA、MBI、步速、步长等指标优于治疗前，且实验组显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后MAS、FMA、MBI及步态比较（分，±s）

表1 2组治疗前后MAS、FMA、MBI及步态比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别 例数MAS FMA对照组50实验组50治疗前治疗后2周治疗后6周治疗后12周治疗前治疗后2周治疗后6周治疗后12周2.80±0.04 2.44±0.23①2.19±0.71①1.93±0.21①2.81±0.05 1.64±0.12①②1.41±0.43①②1.62±0.14①②13.50±3.39 16.99±4.24①19.69±3.48①19.58±4.63①13.51±3.37 17.68±4.41①②21.47±3.57①②23.77±4.44①②组别对照组实验组MBI 0.38±0.29 0.43±0.38①0.51±0.47①0.52±0.04①0.38±0.31 0.46±0.44①②0.56±0.45①②0.63±0.03①②步长（cm）0.45±0.06 0.51±0.09①0.60±0.04①0.63±0.09①0.46±0.05 0.57±0.11①②0.69±0.27①②0.72±0.13①②步速（cm/s）40.73±7.58 46.45±8.38①54.71±7.64①53.02±6.85①40.87±7.65 50.40±8.36①②62.42±8.75①②65.68±7.49①②

2.2 不良反应

实验组注射位点淤血2例（4.00%），下肢乏力3例（6.00%），注射位点疼痛1例（2.00%）。无严重不良反应，所有症状均在1周内经对症治疗消失。

3 讨论

BTXA是革兰氏阳性厌氧芽孢肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，具有较强的肌肉松弛作用。局部注射后在肌肉内弥散，通过作用于胆碱能运动神经末梢，抑制钙离子介导的刺激性及自发性乙酰胆碱的释放[4]，从而降低肌张力，缓解肌痉挛。BTXA作为一种可逆性的神经阻滞剂，在面肌痉挛、眼睑痉挛、痉挛性斜颈等肌张力障碍性疾病中的疗效良好[5,6]，并且对脑卒中、脑瘫等肢体大肌肉痉挛同样疗效显著。肌肉松弛作用往往在注射BTXA1周后开始发挥作用，在6周后达到峰值，疗效约持续12周，部分患者疗效持续约36周。在本文中，治疗后实验组MAS评分、步行能力及日常生活能力均在6周变化最显著；治疗后12周，2组MAS、FMA、MBI、步速、步长等指标显著优于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与既往研究结果一致[7]。另外，BTXA注射点的选择对缓解肌痉挛的疗效影响较大，注射点远离运动终板0.5 cm则效果下降50%[8,9]。本文中，应用肌电定位仪辅助定位，尽可能使注射部位准确，以使BTXA更好地发挥疗效。

大肌肉的运动受到多条神经支配，但经本文证实，局部注射BTXA可有效缓解肢体肌肉痉挛，并对因此产生的异常步态有显著的改善作用。在本文中，BTXA在疗效发挥期间，患者的步长及步速均发生显著改变，对协助脑卒中患者积极进行康复锻炼及日常生活能力的建设具有重要的积极作用。同时，也有研究表明[10]，虽然BTXA可有效增强肌痉挛患者的步行稳定性、扩大肩臂活动范围，但对于精细手功能的实现并不理想。脑卒中后中枢神经系统与脑的高级支配功能区的联系被阻断，大脑重建高级支配功能在BTXA发挥疗效的3～6月内难以实现，提示BTXA是脑组织损伤后康复治疗的辅助手段，并不能超越自然病程恢复的时间过程。在本文中，局部注射BTXA联合常规康复训练在短时间内有效缓解脑卒中后肢体的痉挛状态，有助于康复训练的进行，强化拮抗剂功能重建屈、伸肌协调及控制功能，促进患者运动功能的恢复，并增强患者自理能力及重返社会生活的信心。本文中实验组在BTXA治疗过程中并未出现肌无力等显著不良反应，并经对症治疗后在1周内消失。

综上所述，BTXA联合康复训练可显著降低脑卒中后痉挛肢体的肌张力，提高运动功能及日常生活能力，并且不良反应较低。

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（本文编辑：王晶）

Application of Botulinum Toxin A on Recovery of Limb Spasticity after Stroke

SHAN Lei,CUI Lihua,YANG Yu-qi.
Department of First Neuro-rehabilitation,China Rehabilitation Research Center of Capital Medical University,Beijing 100068,China

Objective:To study the application of botulinum toxin A(BTXA)on the recovery of limb spasticity after stroke.Methods:One hundred patients with limb spasticity after stroke were enrolled and randomly divided into experiment group and control group with 50 cases in each group.Rehabilitative training by routine way was given to both the groups,and BTXA injections in the area of spastic muscles was given to the experiment group with total dose≤500 IU.Then the muscle spasm,walking ability,activities of daily living and gait before treatment and 2-,6-12-weeks after treatment were evaluated by modified Ashworth scale(MAS),Fugl-Meyer assessment(FMA),modified Barthel index(MBI)and footprint analysis.Results:Compared to before treatment, the MAS score of 2-and 6-weeks after treatment had dropped significantly,and the FMA and MBI scores were significantly increased.The pace and step size was improved remarkably,which the experiment group had a better performance than the control group(P＜0.05).At 12 weeks after treatment,the MAS,FMA,MBI,pace and step size of the 2 groups were obviously better than those before the treatment,and the experimental group was better than control group with a statistical significance(P＜0.05).Conclusion:Using BTXA combined with rehabilitation exercises can remarkably decrease the muscle tone of limb spasticity after stroke,improve the motor function and activities of daily living with little adverse reactions.

botulinum toxinA;stroke;limb spasticity;rehabilitation

R741;R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.016

首都医科大学中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科

北京100068

2015-09-08

山磊

shanlei_3622@163. com