颈动脉内膜中层厚度、脑白质病变与认知功能障碍的相关性分析

刘春燕

颈动脉内膜中层厚度、脑白质病变与认知功能障碍的相关性分析

刘春燕

目的：探讨颈动脉内膜中层厚度（IMT）、脑白质病变（WML）与认知功能障碍的相关性。方法：收集老年WML患者185例，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能，颈动脉超声测量颈动脉IMT，并根据影像学检查WML分级将患者分为无病变组74例、轻度组58例、中度组41例、重度组12例。结果：轻度组与无病变组比较，MoCA评分及IMT厚度差异均无明显统计学意义（P＞0.05）；中度、重度组的MoCA评分及IMT厚度均高于无病变组，差异有统计学意义（P＜0.05）。WML评分与MoCA评分呈负相关（r= -0.836，P=0.013），与IMT呈正相关（r=0.579，P=0.022）；IMT与MoCA评分呈负相关（r=-0.277，P=0.024）。结论：颈动脉IMT增厚、WML是老年人认知功能障碍发生的独立危险因素。

颈动脉内膜中层厚度；脑白质病变；认知功能障碍

近年来，随着人口老龄化，与年龄相关的脑白质病变（white matter lesion，WML）已被公认为是老年人认知损害和功能丧失的病理学基础[1]。有研究显示，年龄、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等危险因素可使脑血管自动调节功能受损，进而造成认知功能损害。颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）、WML与认知功能障碍的关系国内外报道较少，本研究对老年WML患者的颈动脉IMT、认知功能障碍进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013～2015年于我科治疗的老年WML患者185例，经颅脑MRI证实，男104例，女81例；年龄60～85岁，平均（76.12± 5.16）岁。纳入标准：年龄60～85岁；日常生活基本正常，能完成量表检查。排除标准：大动脉闭塞、心源性栓塞所致脑梗死或脑出血；由非血管性因素所致的WML，如缺氧、中毒、多发性硬化等；伴有其他可致认知功能损害的神经系统疾患，如帕金森病、颅内感染、癫痫、一氧化碳中毒及其他精神疾病；长期滥用药物。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集和认知功能测评 由有经验的2名神经内科医生记录受试者的临床资料；采用中文版蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评价认知功能，总分为30分，认知功能越好分值越高，评分＜26分为认知损害，如受教育年限＜12年，加1分以矫正教育偏差。1.2.2 IMT检测 采用飞利浦HDI5500型彩色多普勒超声仪，受试者取仰卧位，探头频率7.5 MHz，在距颈动脉球部膨大起始处10 mm内测量双侧颈总动脉IMT。IMT为管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离，减少测量误差，在选定点前后1 cm处再次测量，取3次测量值的平均值。IMT＜1.0 mm为正常，1.0～1.2 mm为增厚，≥1.2 mm为斑块形成。

1.2.3 影像学检查及WML分级 采用1.5T或3.0T超导核磁共振扫描仪进行常规横断面、矢状面以及冠状面扫描，获取T1、T2加权图像，扫描层厚5.0 mm，层间距6.5 mm。根据部位不同分为深部脑白质、室周脑白质病变，依照是否伴发白质病变及白质受损程度进行分级。采用Fazekas等[2]的评分方法，脑室旁白质病变评分：0分为无病灶；1分为点状病变，直径＜3 mm；2分为融合病变，直径3～10 mm；3分为大片融合病变，直径10 mm。室周脑白质病变评分：0分为无病灶；1分为侧脑室前后脚可见帽状病灶；2分为病灶连接成圆环状；3分为不规则病灶延伸入深部白质。两部分的分数相加计算总分（其中2分为两个1分或一个0分与一个2分相加得分），根据总分将患者分为无病变组（0分）、轻度组（1～2分）、中度组（3～4分）、重度组（5～6分）。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件包处理数据，符合正态分布的计量资料以（均值±标准差）表示，计数资料采用卡方检验，均数比较采用单因素方差分析；双变量间的相关性采用线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能评定结果

根据MoCA评分，所有患者中，认知功能障碍79例，无认知功能障碍106例，2组患者年龄、性别、受教育程度、血糖、血压、血脂差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 WML与MoCA评分、IMT的关系

轻度组与无病变组比较，MoCA评分及IMT厚度差异均无明显统计学意义（P＞0.05）；中度组、重度组的 MoCA评分及IMT厚度均高于无病变组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。相关性分析显示，WML评分与MoCA评分呈负相关（r=-0.836，P=0.013），与IMT呈正相关（r=0.579，P=0.022）；IMT与MoCA评分呈负相关（r=-0.277，P=0.024）。

2.2 IMT与认知障碍、WML的关系

表1 WML评分与MoCA评分、IMT的关系（±s）

表1 WML评分与MoCA评分、IMT的关系（±s）

注：与无病变组比较，①P＜0.05

组别 例数MoCA评分/分IMT/mm无病变组轻度组中度组重度组F值P值74 58 41 12 28.14±1.01 26.43±1.35 22.04±0.93①18.43±1.02①1.27 0.01 0.90±0.18 1.00±0.11 1.10±0.12①1.20±0.14①0.84 0.14

随IMT厚度增加，认知功能障碍发生率由35.5%增至58.3%（P=0.00），WML发生率由23.7%增至66.7%（P=0.00），见表2。

表2 不同IMT厚度的认知障碍、WML发生率/[n（%）]

3 讨论

作为一种特殊的影像学表现，WML是导致认知损害发生的重要危险因素。目前认为，作为脑小血管病变之一的WML，脑室壁周围3～10 mm成为白质区域的“远端供血区”，即动脉供血的分水岭区，该位置主要是深穿支动脉供血，很少甚至缺乏侧枝循环，因此发生低灌注时，该区域发生缺血性损伤，从而引起相应的影像学变化。WML会导致与高级精神活动有关的皮质-皮质或皮质-皮质下白质纤维联系受损，因此患者出现包括信息处理速度减慢、注意力和视空间执行能力受损等。在脑室周围有3条边缘环路（内侧边缘环路、基底外侧边缘环路和防御环路），与记忆、情绪、行为等智能相关。Barber等[3]研究发现，脑室周围白质病变所致的认知损害和脑室扩大密切相关，当脑室周围白质发生病变时，环路被切断，患者出现相应的智能障碍。脑室旁的白质纤维多由额叶投射纤维组成，因此WML患者与额叶相关的执行功能损害较为严重，可能与随着年龄的增长，多巴胺神经递质的有效性降低，额叶-纹状体系统功能受到影响有关，从而导致认知功能损害。刘振丽等[4]研究发现，轻度WML未出现反映执行功能及信息处理速度的下降，说明未造成联系纤维的损伤；日本一项研究亦显示，脑白质受损程度与认知损害之间存在显著相关性[5]，与本研究的结果一致。Wright等[6]研究发现，脑白质病变体积≥脑体积的0.75%是认知损害的独立危险预测因素，脑白质病变体积与感觉运动能力和认知灵活性有关。

本研究显示，随着IMT厚度的增加，认知功能障碍发生率增高，且认知功能障碍越重，IMT越厚。颈动脉内膜增厚是动脉硬化形成的最早期表现，被认为是动脉粥样硬化疾病的非侵袭性标志[7]。颈动脉粥样硬化是血管性认知功能障碍的独立危险因素，其机制可能为：①颈动脉粥样硬化不稳定斑块脱落释放微栓子，导致腔隙性脑梗死或不完全脑梗死[8]，特别是损害了乳头体、颞叶内侧部、海马及海马旁的周围组织边缘系统神经网络；②斑块所致的脑血管狭窄可引起深部白质慢性缺血，以致白质弥散性脱髓鞘、轴突变性和神经胶质增生，特别是中重度WML可造成患者认知功能损害；③斑块形成导致慢性颅内动脉灌注压下降，低灌注状态使海马、额叶乙酰胆碱系统含量减少，以及脑组织有氧代谢受到抑制，继发病理改变[9]。Rapp等[10]的研究显示，大鼠颈内动脉注射微栓子可导致腔隙性脑梗死，从而推断斑块形成、微栓子脱落可能为腔隙性脑梗死的重要发病机制。IMT厚度增加、动脉硬化斑块的形成、易损斑块的脱落和关键部位的梗死，均可加重认知功能障碍的进程。

本研究显示，随着IMT厚度的增加，认知功能障碍发生率、WML发生率均呈现增加趋势，可能是因为白质血流量较灰质血流量少，加之血管的调节能力也差，当动脉粥样硬化等因素造成灌注压下降时，脑白质损伤，引发同侧皮质总代谢率下降，造成皮质功能减退[11]。有一项前瞻性队列研究发现，随着颈动脉IMT和粥样硬化斑块的进展，WML程度随之加重，且独立于年龄、原发性高血压等血管危险因素[12]。De Leeuw等[13]的研究显示，颈动脉粥样斑块和颈动脉IMT与脑室旁脑白质疏松密切相关，可有效预测WML的发生。张会超等[14]研究发现，颈动脉IMT是脑白质疏松发生的独立危险因素，且中、重度脑白质疏松与颈动脉内膜厚度呈明显相关性，与本研究结果一致。

颈动脉IMT及WML与认知功能障碍的关系越来越受到重视，应注重多重危险因素综合干预，尽早控制危险因素和预防认知损害，尽可能延缓认知功能障碍的发生。

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（本文编辑：王晶）

Correlation Analysis of Carotid Intima-media Thickness,White Matter Lesions and Cognitive Dysfunction

LIU Chun-Yan.
Department of Neurology,Heze Muinicipal Hospital,Shandong 274031,China

Objective:To investigate the correlation of the carotid artery intima-media thickness(IMT),white matter lesions(WML)and cognitive dysfunction.Methods:In a total of 185 elderly WML patients,the cognitive function were examined by the Montreal Cognitive Assessment(MOCA),the IMT were measured by carotid artery ultrasound.According to the imaging to classify WML,the results were compared and analyzed.Results: The MoCA score and IMT number showed no significant differences in mild or no WHL groups(P＜0.05).The MoCA score and IMT thickness in the moderate and severe WML groups were significantly higher than those without WML(P＜0.05).The WML score was negatively correlated with the MOCA score(r=-0.836,P=0.013), and positively correlated with the IMT(r=0.579,P=0.022).The IMT was negatively correlated with the MoCA score(r=-0.277,P=0.024).Conclusion:The carotid IMT thickeness and cerebral WML are the independent risk factors for cognitive dysfunction in elderly.

carotid artery intima-media thickness;cerebral white matter lesions;cognitive dysfunction

R741;R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.006

山东省菏泽市立医院神经内科

山东 菏泽 274031

山东省菏泽市立医院科技创新项目（No.20150326）

2015-09-05

刘春燕

lcy07809@sina. com