多部位联合电刺激改善延髓梗死吞咽障碍的临床观察

纪蓉，宋爱霞，戈蕾，姚世媛，王琪娜，禹爱梅，丁晓娟

多部位联合电刺激改善延髓梗死吞咽障碍的临床观察

纪蓉，宋爱霞，戈蕾，姚世媛，王琪娜，禹爱梅，丁晓娟

目的：观察多部位联合电刺激对延髓梗死吞咽障碍患者的疗效。方法：延髓梗死致吞咽障碍患者86例，随机分为对照组和康复组各43例，均给予常规药物治疗、行为治疗和VitalStim刺激仪常规治疗，康复组还采用VitalStim电刺激仪进行喉部肌群联合治疗。采用才藤氏吞咽障碍七级评价法评估疗效，电视透视下吞咽能力检查（VFSS）评估吞咽障碍程度。结果：对照组和康复组的总有效率分别为60.4%和86.0%，后者高于前者，差异有统计学意义（χ2=7.98，P＜0.05）。治疗后2组VFSS评分较治疗前明显改善（P＜0.05），且康复组优于对照组（P＜0.05）。结论：使用生物电刺激仪联合多部位治疗可更有效地改善延髓梗死患者的吞咽功能。

VitalStim电刺激仪；联合治疗；延髓梗死；吞咽障碍；喉部肌群

吞咽障碍作为脑卒中常见症状之一，成为导致脑卒中患者急性期预后不良和死亡的独立危险因素[1]。研究显示，37%～74%的急性脑梗死患者存在吞咽障碍[2]。脑卒中吞咽障碍患者中尤以脑干延髓梗死者严重，该部位损伤可出现与运动感觉障碍相关的程度较重的吞咽障碍，如环咽肌失弛缓、进食时可出现呕吐与返流、严重误吸甚至肺炎等。本研究中对延髓卒中所致的顽固性吞咽障碍者采用电刺激仪联合多部位的治疗方法进行康复训练，观察该方法对吞咽障碍改善情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月至2013年8月我科收治的延髓梗死致吞咽障碍患者86例，经头颅CT或MRI检查确诊，均符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准[3]。排除标准：脑卒中伴明显意识障碍、痴呆，合并严重心、肝、肾功能障碍，肿瘤、神经系统感染、神经肌肉疾病等其他原因所致吞咽困难，拒绝使用吞咽治疗仪或针灸治疗或中途退出者[4]。所有患者采用随机数字表法分为2组各43例：①对照组，男26例，女17例；年龄（58.3±10.8）岁；病程（30.9±6.4）d；②康复组，男28例，女15例；年龄（60.5±10.1）岁；病程（29.8±7.1）d。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均给予扩张血管、改善微循环、营养脑细胞等神经内科常规药物治疗、行为治疗[5]和VitalStim刺激仪常规治疗，康复组还采用VitalStim电刺激仪进行喉部肌群联合方案治疗。

1.2.1 行为治疗 以改善患者吞咽障碍症状或不良行为为目标的一类治疗技术。①代偿方法：包括口腔器官运动体操，如拢唇、抿唇、张口、缩舌、伸舌运动等。②温度刺激训练：冰棉棒刺激或冰水漱口，进食前以冷水刺激进行口腔清洁，或进食时，冷热食物交替进食；亦可将冰棉签在碎冰块中放置数秒钟，然后将棉签置于患者口内前咽弓处并平稳地做垂直方向的擦拭4～5次。③呼吸道保护手法训练：声门上吞咽法，让患者深吸一口气后屏住，将食团放在口腔内吞咽位置，保持屏气状态，同时做吞咽动作1～2次，吞咽后吸气前立即咳嗽，之后再次吞咽。④吞咽姿势调整：偏瘫患者最好采用健侧侧卧的侧位半坐卧位；口或舌功能缺损患者可仰头吞咽；单侧咽功能减弱的患者可转头或头旋转吞咽。⑤生物反馈训练：将表面肌电生物反馈仪电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，通过肌电触发刺激器提供一次有功能活动的肌肉收缩，并通过语音提示及时给予患者鼓励。

1.2.2 VitalStim电刺激仪常规治疗方法 将电极贴于皮肤上，在正中线双侧垂直排列通道，即通道1两个电极均放置于中线右侧，通道2两个电极均放置于中线左侧，最下方电极恰位于或紧位于甲状上切迹上方水平。每日2次，每次治疗60 min，10～14 d为一疗程。

12.3 VitalStim电刺激仪喉部肌群联合方案 1通道的两个电极均紧位于舌骨上方，水平排列；2通道，沿正中线垂直排列电极，最上面的电极放置于甲状上切迹上方，最下方的电极放置于甲状上切迹下方。刺激仪输出波形为矩形对称双相波形，电压≤100 V，脉冲负荷正常启动最大8u库仑，强度为0～25 mA。每次治疗60 min，10～14 d为一疗程，治疗2个疗程。

1.3 评价方法

1.3.1 疗效评价 治疗后采用才藤氏吞咽障碍七级评价法[6]：Ⅶ级，正常；Ⅵ级，有轻度问题，进食时需改变食物形态，无误咽；Ⅴ级，主要为口腔期出现中度或重度功能障碍物，有必要改变咀嚼形态，口腔内的残留食物较多，进食时间延长，进食时需有他人监视或提示，无误咽；Ⅳ级，机会误咽，用一般进食方法出现误咽，可通过调整一口量或进食姿势来防止；Ⅲ级，可发生水误咽；Ⅱ级，出现食物误咽，即使改变食物形态也无效果；Ⅰ级，唾液误咽。疗效评定标准：治愈：吞咽功能达到7级；显效：吞咽功能达到4～6级；无效：吞咽功能1～3级。

1.3.2 吞咽障碍程度评估 治疗前后采用电视透视下吞咽能力检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[7,8]评估吞咽障碍程度，分为3期：①口腔期：0分，患者不能够将食物通过口腔送入咽喉，食物可从口唇溢出或流出，或仅可依靠重力将食物送入咽喉；1分，食物在口中不能形成食团，仅能形成碎状流食进入咽部；2分，食物不能完全1次进入咽部，在完成1次吞咽动作后，口腔内残留部分食物；3分，食物经过1次吞咽可完全进入咽喉；②咽喉期：0分，吞咽反射不够充分，不能引起咽喉上举闭锁及软腭弓上抬闭合；1分，食物残渣在会厌谷和梨状隐窝存留较多；2分，食物残渣经反复吞咽几次后可全部进入咽喉；3分，食物经过1次吞咽可全部送入食管；③食管期：0分，大部分吞咽情况出现误咽，但无呛咳；1分，大部分吞咽情况出现误咽，有呛咳；2分，较少出现误咽，无呛咳；3分，较少出现误咽，有呛咳；4分，无呛咳，无误咽。正常为10分，轻度吞咽功能障碍为7～9分，中度吞咽功能障碍为3～6分，重度吞咽障碍为0～2分[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件处理数据，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较

治疗后，对照组治愈7例，显效19例，无效17例，总有效率60.4%；康复组治愈14例，显效23例，无效6例，总有效率86.0%。康复组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2= 7.98，P＜0.05）。

2.2 2组VFSS评分比较

2组治疗前VFSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后VFSS评分较治疗前明显改善（P＜0.05），且康复组优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后VFSS评分比较（分，±s）

表1 2组治疗前后VFSS评分比较（分，±s）

组别对照组康复组t值P值例数43 43治疗前3.42±2.30 2.67±2.21 1.53＞0.05治疗后5.16±2.92 7.79±2.61 -4.40＜0.05 t值-3.08 -9.82 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者常见的后遗症之一，因其常导致营养不良、吸入性肺炎和脱水等并发症，从而成为脑卒中患者预后不良的主要因素之一[10]。正常吞咽功能的控制是通过咽喉、食管的局部反射和脑干整合感觉反馈机制，以及大脑皮质运动区支配启动和控制的吞咽中枢来实现的[5]。吞咽运动的兴奋来源于延髓中的中枢模式发生器，单侧延髓吞咽中枢损伤仅损伤一侧的咽喉肌，双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反射消失。延髓卒中患者出现吞咽功能障碍症状较重，且延续时间较长，因此应早期进行康复训练：唇、舌及咀嚼肌训练，可提高与吞咽相关肌肉的运动协调性，增加吞咽反射灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩，同时还能促进皮质代表区面积扩大，有助于激活与吞咽准备过程及吞咽动作相关的运动区，重新建立吞咽反射中枢控制功能[11,12]。

随着新兴电子技术、电极的更新换代，曾被视为相对禁忌的颈部电刺激技术已经取得突破，并且成为吞咽功能障碍治疗的重要手段。基于神经促通技术和神经元再塑原理，VitalStim电刺激理疗仪采用预设的电子程序，通过低频电流技术刺激咽部肌肉产生运动，甚至可以模拟正常的自主运动，使被刺激肌肉改善或恢复其运动功能[13,14]。VitalStim低频电流会在神经进入肌腹的地方，即在神经肌肉接头处或运动终板处使外周运动神经去极化[15]，产生动作电位，并沿着轴突传导至肌纤维时，通过兴奋收缩偶联，发生肌肉收缩。经电刺激产生的肌肉力量、耐力和协调性均表现出明确的正向训练效应：可增加患者氧化酶数量，促进患者肌肉组织的氧化代谢增快；增加患者内质网数量与体积，增加蛋白质与酶合成的场所；还可增加患者毛细血管通透性，因此可使局部肌肉的组织血液供应加快；通过电刺激反复刺激受损或变性的神经纤维，有效恢复神经功能[16]。研究表明，低频电刺激具有增加肌头收缩纤维数量的功效，因此可增加吞咽肌收缩能力[17]。一般认为，由Ⅱ型肌纤维促成动态、高速和相对有力的吞咽动作，具有更强张力的肌肉含有Ⅰ型纤维比例较高。当吞咽肌群正常收缩时，Ⅰ型肌纤维被首先募集，较大的Ⅱ型肌纤维则需增加努力程度才能募集。发生吞咽障碍后造成肌肉失用性萎缩，且对Ⅱ型肌纤维受影响较大。常规训练仅能够强化Ⅰ型纤维，另一方面Ⅱ型肌纤维却由于失用性萎缩而选择性力量减退。因支配Ⅰ型纤维的神经元小于支配Ⅱ型纤维的运动神经元，Ⅱ型较之Ⅰ型肌纤维的小型神经去极化阈值低，因此电刺激治疗使Ⅱ型纤维先收缩，对所接触的电流反应更快；而Ⅰ型肌纤维仅在脉宽和强度超过一定的阈值时才发生收缩。电刺激治疗基于这一原理，导致训练效应先出现于Ⅱ型纤维训练。利用该现象能获得最佳临床理疗效果：在进行主动训练同时使用电刺激强化Ⅱ型纤维募集面来整合整个肌肉的运动，使之协调动作。临床上延髓卒中患者常有会厌谷滞留和喉部移动功能障碍，联合治疗方法将电流集中于会厌谷和舌基部周围肌肉系统上的上方通道，下方通道通过舌骨下肌肉（甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌）传送电流，强度足够情况下，电流还可通过喉内肌。低频电疗可以间接刺激兴奋大脑的高级中枢，重建神经反馈回路，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成[18]，从而获得最佳疗效。

总之，对于延髓卒中所致的顽固性吞咽障碍者采用电刺激仪联合多部位的治疗方法可有效改善吞咽功能。本研究病例数较少，样本量不足，如有条件应对患者进行随访，观察远期疗效。

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（本文编辑：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.035

河北北方学院附属第一医院神经内科

河北 张家口 075061

2015-10-19

纪蓉

jrwc7765@163.com