类风湿关节炎的中医源流

李满意　娄玉钤

【摘 要】 类风湿关节炎为最常见的西医风湿病之一，致残率高，严重影响人们身体健康。通过对中医历代文献进行整理和研究，探讨中医对类风湿关节炎的相关论述和治疗，以便能够更清晰地了解中医对类风湿关节炎病因病机及证治规律的研究，更好地服务于临床。

【关键词】 关节炎，类风湿；风湿病（痹病）；中医药；源流；病因病机；治疗；虚邪瘀；文献

西医学的类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，

RA）是一种以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。其侵犯的靶器官主要是关节滑膜，滑膜炎可反复发作，而致关节软骨及骨质破坏。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节为主，关节炎常表现为肿胀和压痛，常伴有晨僵，晚期可出现关节畸形及关节周围肌肉萎缩、挛缩，失去关节功能。除关节症状外，还可出现类风湿结节、心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾病等[1]。以“症状相似”的原则进行研究，RA在中医文献的记载相当丰富，分布于中医多种疾病中，现整理和总结如下。

1 RA的中医病名

RA在中医文献中无相应病名，但根据其临床表现当属中医学“痹病”范畴，在其发展变化过程中不同时期的表现各异，分别与痹病中的风痹、寒痹、湿痹、热痹、历节、顽痹、尪痹等相似。

1.1 风 痹 又称行痹，是以风邪为主而导致的以肢体关节游走性疼痛为主要临床特征的痹病[2]。风痹、行痹均首见于《黄帝内经》。风痹见于《灵枢·寿夭刚柔》；行痹见于《素问·痹论》，其曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也；其风气胜者为行痹。”行痹是以临床特征命名的，是风痹别名之一。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“风寒湿三气合而为痹，……风多者为风痹。”清·秦之祯《症因脉治》曰：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”风痹多见于RA早期，表现为关节游走性或反复发作性疼痛。

1.2 寒 痹 又称痛痹，是以寒邪为主而导致的以肢体关节冷痛、疼痛较剧、得热痛减为主要临床特征的痹病[3]。寒痹、痛痹均首见于《内经》。寒痹见于《灵枢·寿夭刚柔》；痛痹见于《素问·痹论》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……寒气胜者为痛痹。”痛痹是以临床特征命名的，是寒痹的别名之一。明·董宿《奇效良方》曰：“寒胜，四肢挛痛，关节浮肿，为痛痹。”清·张璐《张氏医通》曰：“痛痹者，痛有定处。”《症因脉治》曰：“寒痹之症，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚，名曰痛痹。”寒痹多见于RA早中期，表现为关节痛甚，遇寒加重，痛有定处。

1.3 湿 痹 又称着痹，是以湿邪为主而导致的以肢体关节肌肉重着、肿胀、酸痛、麻木为主要临床特征的痹病[4]。湿痹首见于《神农本草经》，着痹首见于《内经》，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……湿气胜者为着痹也。”着痹是以临床特征命名的，是湿痹的别名之一。汉·张仲景《金匮要略》曰：“关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”《诸病源候论》曰：“湿痹者，是湿气多也，名为湿痹。”《症因脉治》曰：“湿痹之症，或一处麻痹不仁，或四肢手足不举，……收引拘挛作痛，蜷缩难伸，名曰着痹。”湿痹多见于RA活动期，表现为关节肿胀、重着、麻木。

1.4 热 痹 是以热邪为主而导致的以肢体关节热痛等具有热象为主要临床特征的痹病[5]。热痹首见于《内经》，《素问·四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”宋代《圣济总录》曰：“热痹，内经于痹论有云：其热者，阳气多，阴气少，阳遭阴，故为热痹。”明·王肯堂《证治准绳》云：“热痹者，藏府移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行。”清·汪文绮《杂证会心录》曰：“服热药太过，胃中蕴热日深，……痛历关节而为热痹。”热痹多见于RA急性发作期，表现为关节红肿热痛。

1.5 历 节 又称历节风，是指四肢关节相继出现疼痛、肿胀、活动不利，甚则僵硬变形等为主要表现的痹病[6]。历节首见于《金匮要略》，其设有“中风历节病脉证并治”篇，后《诸病源候论》称为“历节风”，曰：“历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。”宋·王怀隐《太平圣惠方》首次提出“白虎历节风”。《圣济总录》曰：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，……所历之节，悉皆疼痛。”清·梁廉夫《不知医必要》曰：“此症肢节走痛，痛无定处，……遍历关节而疼痛非常；如虎之咬，故俗人又谓之白虎风。”历节多见于RA发作期，表现为肿痛遍历关节。

1.6 顽 痹 又称久痹，是指长期反复发作，久久不愈的顽固痹病[6]。顽痹首见于《诸病源候论》。《内经》中有久痹、痼痹、留痹等名称。如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”《灵枢·官针》曰：“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”《广雅·释活》曰：“留，久也。”故留痹又称久痹。明·李梴《医学入门》说：“顽痹，风寒湿三邪交侵……初入皮肤血脉，邪轻易治；留连筋骨，久而不痛不仁者，难治，久久不愈。”方毂《医林绳墨》曰：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”顽痹多见于RA晚期，表现为关节疼痛，经久顽固不愈。

1.7 痹 是指具有关节变形、肿大、僵硬，不能屈伸，筋缩肉卷，身体羸瘦，骨质受损等表现的痹病[6]。见于《实用中医内科学》。“尪”字在医学文献中最早见于《金匮要略》，其曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，……。”“尪”是指足跛不能行，胫曲不能伸，骨质受损，身体羸弱的残疾而言。《辞源》注解说：“骨骼弯曲症。胫、背、胸弯曲都叫‘尪。”现代焦树德把关节变形、骨质受损，筋挛肉卷，屈伸不能，活动受限，几成废人的痹病命名为“尪痹”[7]。尪痹多见于RA晚期，表现为肢体尪羸，关节肿大变形。

另外，RA不同时期的临床表现还与五体痹、肢体痹、三因三候痹[8-10]中的某些痹病相似。

2 病因病机

RA的病因多为正气不足，卫外不固，或脏腑阴阳失调，邪自内生；或六淫之邪侵入机体，致痰浊、瘀血闭阻，而致痹。如明·龚信《古今医鉴》曰：“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”

2.1 正气虚弱 素体虚弱，营卫不和，卫阳不固，腠理疏松，藩篱不固，外邪乘虚入侵，搏结于肢体关节而致痹；先天禀赋不足，或房劳过度，调摄失宜，肝肾亏虚，或素体脾弱，或劳逸过度，或产后病后失调，气血耗伤，致关节、肌肉、筋骨失养，关节变形，甚则卷肉缩筋。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《素问·宣明五气》曰：“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“气极令人内虚，五脏不足，外受邪气，多寒湿痹。”《太平圣惠方》说：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”宋·严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”清·董西园《医级》强调曰：“盖邪之感人，非虚不痹。”

2.2 外邪侵袭 指六淫之邪侵袭人体。气候变化或调摄不慎，或久居严寒潮湿之地，或长期高温、潮湿环境作业，或饮酒当风，或汗出入水，或贪凉卧露，均可致使风寒湿热（毒）等外邪入侵，致气血凝滞；或外邪瘀久化热，壅滞经络、关节，气血不通而致痹。如《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”《灵枢·阴阳二十五人》曰：“感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”汉·华佗《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“湿流关节；中之，多使人?胀；四肢关节，疼痛而烦。”金·张从正《儒门事亲》则曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“初因风寒湿之邪郁痹阴分，久则化热攻痛。”“风寒湿合而成痹，蕴邪化热蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒。”

2.3 内邪致痹 内生之邪系指邪由内生，如痹气体质阳虚，阴寒内生；痹热体质阴虚，虚热内生；脾胃虚弱，湿从内生；肝阳偏亢，虚风内生，内邪壅滞经络，经络气血不通而致痹；或饮食不节，损伤脾胃，湿自内生；或机体阳盛，阳郁生热，火热毒邪内生，也可致痹。如《素问·逆调论》曰：“寒从中生者何……是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”《诸病源候论》说：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”《圣济总录》曰：“夫阳虚生外寒，阴胜生内寒，人身阴阳偏胜，则自生寒热，不必外伤于邪气也。”《证治准绳》曰：“肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨，或入左肩髃肌肉疼痛，渐入左指中。”清·尤怡《金匮翼》曰：“热痹者，痹热于内也。”

2.4 痰瘀气滞 瘀血痰浊气滞是本病的一个重要病理变化。七情不遂，气机郁滞，气滞血瘀；或外邪侵袭，荣卫凝涩而致瘀；或脏腑经络功能失调，脾运失健，津液不化，聚湿成痰；或热伤津液，血脉涩滞，血停为瘀；或跌扑外伤，瘀血痹组，痰瘀互结，滞留局部，气血不畅，关节肌肉筋骨失养，肿大变形，肢体尪羸，经脉不通不荣而致痹。如《素问·五脏生成》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”宋·许叔微《普济本事方》曰：“此病多胸膈生痰，久则赤肿，附着肢节。”清·喻昌《医门法律》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”李用粹《证治汇补》曰：“湿热痰火，郁气死血，留经络四肢，悉能为麻为痹。”《医级》曰：“痹非三气，患在痰瘀。”

综上所述，本病的病因病机不外正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞，即“虚、邪、瘀”[11]三类，三者关系密切，正气亏虚是发病的内在因素，起决定性作用；邪气侵袭是发病的重要条件，有时甚至起主导作用；不通（痰瘀气滞）是发病的病理关键。如《类证治裁》曰：“诸痹，……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”病位在肢体关节、筋骨肌肉，涉及肝、肾、脾（胃）等脏腑。基本病机为经络气血不通，关节筋骨不荣。病性有虚证、实证和虚实夹杂之证。虚以气血不足、肝脾肾虚为主，邪实以风、寒、湿、热（毒）、痰浊、瘀血为主，临床上多相互兼夹，晚期多为本虚标实之证[12]。本病初起，多以邪实为主；病久邪留伤正，痰瘀互结，多为虚证，或虚实夹杂之证；晚期邪入骨骱，可致肢体尪羸、关节畸形；邪入脏腑，则可致肺痹[13]等脏腑痹，如《素问·玉机真藏论》曰：“今风寒客于人，……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气；弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹。”

3 历代医家对RA的相关临床表现描述

“卷肉缩筋，肋肘不得伸。”（《素问·气穴论》）“骨痛爪枯。”（《灵枢·阴阳二十五人》）“骨节疼烦，掣痛不得屈伸。”“手足寒，骨节痛。”“关节疼痛而烦。”（《伤寒杂病论》）“手足指皆肿赤焮痛。”“四肢或缓或急，骨节疼痛。”“四肢痛无常处者，手足指节皆卒然而痛，不在一处。”（《诸病源候论》）“骨节蹉跌。”（《备急千金要方》《三因极一病证方论》《普济方》《杂病广要》）“四肢历节肿痛。”（《备急千金要方》）“身体骨节疼痛，不可屈伸。”（《圣济总录》）“历节，攻手指，作赤肿麻木，甚则攻肩背两膝。”（《普济本事方》）“四肢关节，疼痛而烦。”（《三因极一病证方论》）“湿流关节，臂疼手重。”（《济生方》）“两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛，膝痛，左膝痛了右膝痛；发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时觉热，行则痛轻，肿却重……。”（《东垣试效方》《医学纲目》《证治准绳》《杂病广要》）“关节痛重，浮肿。”“骨节疼痛。”（《证治要诀》）“背肩手足痛如槌。”“走注疼痛，肩背手足俱疼。”（《医方类聚》）“四肢挛痛，关节浮肿。”（《奇效良方》《证治准绳》《杂病源流犀烛》）“肢节掣痛，小筋急痹。”“肩背麻木，手腕硬痛。”“脚腿木重。”（《医学入门》《证治汇补》）“手足冷痹，腰腿沉重无力。”“骨节疼痛，皮肤不仁。”（《明医指掌》）“痹在手足，湿流关节。”（《医门法律》）“骨节烦疼发热。”“臂髀腰脚骨热肿者，行步艰难。”（《证治汇补》）“肢节疼痛，肩背沉重。”“肢节疼痛。”（《张氏医通》）“关节之间，流走而痛，或三日五日，又移一处。”“关节疼痛，而觉烦闷。”（《冯氏锦囊秘录》）“疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚。”“四肢手足不举，……拘挛作痛，蜷缩难伸。”（《症因脉治》）“骨节走痛，或痛三五日，又移换一处，日轻夜重，或红或肿。”（《顾松园医镜》）“肢节肿痛，日夜无已时。”“骨节蹉跎。”（《杂病源流犀烛》）“骨骱烦痛。”（《温病条辨》）“手足肿痛如锥，苦楚异状。”“四肢缓纵，痛历关节。”（《杂证会心录》）“肢节热痛。”“四肢痹痛，筋骨不舒。”（《类证治裁》）

历代医家从不同角度对本病的表现进行丰富而形象的描述。综合文献所述，本病症状可见：四肢多关节疼痛、肿胀、重着、麻木、屈伸不利；疼痛有寒痛、热痛、游走性疼痛；甚者关节肿大变形，行动艰难；可伴有发热、畏寒、乏力等全身表现[14-15]。

4 RA的中医治疗

4.1 治疗原则 本病的治疗原则是急则治标，缓则治本，或标本兼治。应灵活掌握标本主次，具体治法根据虚实、寒热及病邪的偏盛，或扶正或祛邪，或攻补兼施。实证以祛风、散寒、利湿、清热等祛邪为主，兼以扶正；虚证以补肝肾、健脾胃、益气血、调阴阳为主，兼以祛邪；虚实夹杂者攻补兼施；但通络贯穿于治疗的始终。另外，还要注意治痹扶正养血的原则[16]。如明·李中梓《医宗必读》说：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；治痛痹者散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为主，祛风解寒，亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”喻昌则强调久痹“未可先治其痹，应先养其气血”。清·叶天士《临证指南医案》提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和“虚人久痹宜养肝肾气血”的原则。另外，要注意应用针灸理疗等综合疗法，如《素问·玉机真藏》曰：“风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也；或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”

4.2 历代医家对RA的论治

4.2.1 针灸治疗 《内经》中有针刺治疗本病的详细记载，如《素问·缪刺》曰：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之。”《灵枢·官针》云：“报刺者，刺痛无常处也。”“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者也。”“直针剌者，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也。”“输刺者，直入直出，稀发针而深之，以治气胜而热者也。”“病在经络痼痹者，取以锋针。”《灵枢·四时气》曰：“着痹不去，久寒不已，卒取其三里。”《灵枢·禁服》曰：“先刺而后灸之。”“灸刺且饮药。”指出根据病情轻重选择针刺、针刺后加灸法或针刺灸法及方药三法并用进行治疗。对于体质不同患者其治疗方法也不同。如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“刺寒痹……刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》用髀关、中渎等穴治疗寒痹，用三阳络、三阴交、条口等经络穴位治疗湿痹。唐·孙思邈《备急千金要方》针灸部分列有治疗四肢和湿痹的穴位。宋·王执中《针灸资生经》曰：“天井，治风痹臂肘痛，提物不得；肩井，治风痹手臂不举，肩中热痛；尺泽，治风痹肘挛，手臂不举。”“委中、下廉，疗风湿痹；环跳，治冷风湿痹。”明·朱橚《普济方》针灸部分列有治疗风痹、历节风及肢体疼痛的穴位。

4.2.2 辨证论治

4.2.2.1 邪实候 清·吴谦《医宗金鉴》用增味五痹汤治疗痹实证。陈念祖《时方妙用》则用五积散治疗痹症之实者。

4.2.2.1.1 风寒湿痹 汉·张仲景《伤寒论》用桂枝附子汤、甘草附子汤治疗风湿相搏，骨节疼痛。《金匮要略》曰：“病历节不可屈伸，疼痛，宜乌头汤。”《太平圣惠方》用白花蛇散“治风痹，关节不利，手足顽麻”。《圣济总录》提出治风痹用防风汤。金·刘完素《黄帝素问宣明论方》用茯苓川芎汤治着痹证；加减茯苓汤治痛痹证。《济生方》用“抚芎汤治湿流关节，臂疼手重”。《医学入门》辨证论治痹病：“风多，乌药顺气散、三痹汤、越婢汤、单豨莶丸；寒多，五积散加天麻、附子，或蠲痹汤；寒湿，五积交加散；湿多，川芎茯苓汤、当归拈痛汤、防己黄芪汤、羌活胜湿汤、续断丸。”明·皇甫中《明医指掌》治疗风湿痹用苍术散；“手足冷痹，腰腿沉重无力者，蠲痹汤”“寒湿痹痛，薏苡仁汤”。张介宾《景岳全书》曰：“痹证之风胜者，治当从散，宜败毒散、乌药顺气散之类主之。”“痹证之寒胜者，但察其表里俱无热证，即当从温治之，宜五积散，或小续命汤、甘草附子汤之类主之。”《医门法律》曰：“痹在臂，用十味锉散。”“痹在手足，风淫末疾，则用乌头粥。”“痹在手足，湿流关节，则用薏苡汤。”《张氏医通》治疗行痹用越婢加术附汤；痛痹用金匮乌头汤加羌活、官桂；着痹者用神效黄芪汤；“风吹手足酸疼而肿，是寒湿，桂枝附子汤；因于风者，百节走痛，乌药顺气散加羌活、南星、苍术”“冷痹，巴戟天汤”。现代娄多峰创制顽痹寒痛饮[17]治疗RA之邪实候寒证。

4.2.2.1.2 风湿热痹 《金匮要略》用白虎加桂枝汤治疗“身无寒但热，骨节疼烦”“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。《备急千金要方》用犀角汤“治热毒流入四肢，历节肿痛”。《圣济总录》用升麻汤治疗热痹。《普济本事方》用牛蒡子散“治风热成历节，攻手指”。金·刘完素《素问病机气宜保命集》用大秦艽汤治疗热痹等。张元素《医学启源》用当归拈痛汤“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重”等。李杲《兰室秘藏》用解表升麻汤“治遍身壮热，骨节疼痛”。《医学入门》曰：“风寒湿热痹，二妙苍柏散等分，加虎胫骨、防风减半。”明·孙一奎《赤水玄珠》用清热渗湿汤治“湿热证，面黄浮肿，肢节疼痛”。龚廷贤《万病回春》用灵仙除痛饮治诸节肿痛、湿热流注于肢节之间。《景岳全书》对于痹病湿热之为病者，“治以清凉，宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之”。清·俞根初《通俗伤寒论》用防己薏仁汤“治湿郁化热，留滞关节肢络”。章穆《饮食辨录》用竹叶酒治“风湿热痹，关节疼痛”。娄多峰创制清痹汤、历节清饮、热痹清方治疗顽痹邪实候热证（RA的活动期）[17-18]。

4.2.2.2 正虚候 清·陈士铎《辨证录》强调：“治痹之法，不必祛邪，惟在补正。”《时方妙用》曰：“黄芪五物汤，为痹症属虚者之总方。”

4.2.2.2.1 气血亏虚 《医学入门》曰：“气虚痹者，……四君子汤加肉桂、生附，或川附丸；血虚痹者，……济生防风汤，或黄芪建中汤去饴加桂枝；枯涸不行，髓少筋弱，冻栗挛急者，十全大补汤、地仙丹；通用五痹汤，擦痹法。”对于痹病“血虚，四物汤加龟板、秦艽；……阴虚，虎潜丸、补阴丸”用四君子汤加味治疗气虚历节。《景岳全书》认为历节风痛血虚血燥证“非养血养气不可”。《临证指南医案》对于“血虚络涩，及营虚而成痹者，以养营养血为主”。《医宗金鉴》治疗虚痹曰：“痹虚加减小续命。”“痹虚，谓气虚之人病诸痹也，宜用加减小续命汤；风胜行痹倍防风，寒胜痛痹倍附子，湿胜着痹倍防己。”《类证治裁》论治痹病“有营虚，当归建中汤；有卫虚，防己黄芪汤”。娄多峰创制黄芪桂枝青藤汤治疗RA中晚期气血两虚证[17]。

4.2.2.2.2 脏腑亏虚 《圣济总录》论治虚痹曰：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此补益之大法也。”宋·陈自明《妇人大全良方》用六味丸治疗“肾水亏损，不能滋养筋骨，或肝脾血虚，而筋痿痹”。《临证指南医案》对于“肝阴虚，疟邪入络而为痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主”“有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治”。焦树德创立尪痹理法方药，治疗以补肾为本，分型论治：肾虚寒胜证，治法补肾祛寒、通络止痛，方药补肾祛寒治尪汤加减；肾虚标热证，治法养阴清热、温肾助阳，方药轻症加减补肾治尪汤，重症补肾清热治尪汤；肾虚督寒证，治法补肾助阳、壮督通络，方药补肾强督治尪汤加减。现代朱良春创制益肾蠲痹丸治疗本病。

4.2.2.3 痰瘀候 明·吴崑《医方考》用赶痛汤治“瘀血湿痰蓄于肢节之间而作痛者”。

4.2.2.3.1 瘀血痹阻 《妇人大全良方》用“三痹汤治血气凝滞，手足拘挛”。元·朱丹溪《格致余论》曰：“湿痰浊血流注为病，以其在下焦道路远，非乌附气壮不能行，故用为引经。”《医学入门》论治痹病“挟瘀血者，四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁”。《明医指掌》曰：“肢节肿痛，脉涩，死血也，四物汤加桃仁、红花。”《证治准绳》用活血应痛丸治疗瘀血为痹者。《张氏医通》论治痹病“血瘀者，芎、归、桃仁、红花、威灵仙，煎成入麝少许”。《类证治裁》从之。《临证指南医案》论治痹病“若症之实者，气滞血凝，通其气而散其血则愈”“气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主”。清·王清任《医林改错》创立身痛逐瘀汤等治疗瘀血痹。娄多峰创制化瘀通痹汤治疗RA瘀血痹阻证[17]。

4.2.2.3.2 痰浊阻络 宋·陈无择论治痰痹曰：“凡有此痹疾，但用控涎丹。”《济生方》用茯苓汤治疗支饮。元·朱丹溪《丹溪心法》对于四肢百节走痛“因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术”。《医学入门》论治痹病“挟痰者，……济生茯苓汤，或二陈汤加竹沥、姜汁”“痰湿热者，导水丸”。《证治准绳》对于痹病“痰挟死血，丹溪控涎散”。《医门法律》强调“治痹方中，多兼用治痰之药”。《类证治裁》曰：“有停痰，遍身走痛，二陈汤加羌活、白芥子、风化硝，姜汁泛丸；有支饮，臂痛不举，眩冒麻痹，指迷茯苓丸。”日·丹波元坚《杂病广要》用滚痰丸治遍身游走疼痛。朱良春善用虫类药以通络治疗本病。

4.2.3 其他治疗 除针刺方药治疗本病外，历代文献还记载各种有效的方法，如早在《五十二病方》中已载有熏洗之方八首。《内经》中详细记载有药熨疗法，在《灵枢·寿夭刚柔》篇中用干姜、川椒、肉桂、淳酒，“以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所”。并强调熏蒸治疗，如《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗。”《诸病源候论》主张用汤熨针石、补养宣导治疗本病，特别对养生导引法尤为重视，如所附导引法：“左右拱两臂，不息九通，治臂足痛，劳倦风痹不随。”《备急千金要方》记载大量的外治法，有熨、熏、洗、敷、贴、摩等方法。《太平圣惠方》强调了食疗的重要作用，记载了大量食疗用方；并有多首外洗方以治“手足焮热赤肿疼痛”等。《圣济总录》记载有外贴、外洗、外敷等外治方药。宋·窦材《扁鹊心书》载有灸法和外治法治疗白虎历节风。明清医家更重视外治方法治疗，如《普济方》承前人记载大量外治方剂。清·程鹏程《急救广生方》基本汇集了清代嘉庆前的痹病熏蒸验方。吴尚先《理瀹骈文》载有大量外治方法治疗本病。历代文献记载热敷、熏洗、膏摩、牵引、食疗等诸多治疗方法，临床较为实用，比单纯的药物或针灸治疗更合理。

5 转归与预后

本病病程一般较长，易反复发作，时发时休，缠绵不止，缓解、复发交替出现。本病的转归及预后取决于患者体质的强弱、感邪的轻重、治疗及时与否、有无失治误治及精神、环境等因素。若患者素体强健，正气不虚，或感邪较轻，病程较短，及时正确治疗，再配合适当的休息和调养，则预后较好；若素体虚弱，或病机复杂，病情反复，迁延多年，对机体消耗甚大，造成全身羸弱，关节变形，而成残疾，预后较差；但也有部分经长期规范治疗，逐渐趋向缓和、稳定，病情停止进展；若在稳定期长期坚持治疗，并严防疾病反复或恶化，也有向愈的可能；若调护不慎，复感外邪，内舍脏腑，发为脏腑痹，则预后不良。如《素问·痹论》曰：“帝曰：痹，……其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”《备急千金要方》曰：“诸痹风胜者则易愈，在皮间亦易愈，在筋骨则难痊也，久痹入深，令荣卫涩，经络时踈则不知痛。”“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌。”《医学入门》曰：“顽痹，风寒湿三邪交侵，……初入皮肤血脉，邪轻易治；留连筋骨，久而不痛不仁者，难治。久久不愈，五痹复感三邪，渐入五脏，卧不起床，泻多食少，亦如中风入脏者死。”明·万全《保命歌括》曰：“大抵痹生于虚，为病多重痛沉着，不易得去，须制对症药，日夜饮之，虽留连不愈，能守病禁，不令入脏，庶几可扶持也。昔钱仲阳为宋之一代明医，自患痛痹，取茯苓之大如斗者，以法啖之，能移于手足，为之偏废，不能尽去，可见其为治之难矣。”说明本病只要坚持对症用药，即使不能治愈，也能控制病情进展，强调本病的难治性和治疗的长期性。

6 结 语

RA为常见病、多发病，历代文献对其特征描述详细而形象，内容丰富。本病病因多样，但总不外“虚邪瘀”三类。其基本病机为经络气血不通，筋骨关节不荣。病性有虚证、实证和虚实夹杂之证；虚多以气血阴阳不足，肝脾肾虚为主，邪实多以风、寒、湿、热（毒）、痰浊、瘀血为主，临床上邪、瘀与虚多相互兼夹，甚者虚邪瘀并重，治疗困难。历代医家论治本病方法和手段多样，思路广阔，临床实用性较强。本病治疗，应辨其虚实、寒热及病邪的偏盛，实证以祛邪为主，兼以扶正；虚证以扶正为主，兼以祛邪；虚实夹杂者攻补兼施；但通络贯穿于本病治疗的始终。若用药恰当，治疗及时，则预后较好。若病情迁延，正虚邪恋，肢体尪羸，关节变形，预后较差；若失治、误治或调摄不当，复感外邪，内舍脏腑，而致脏腑痹，则预后不良。因此，应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。正如清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“风之伤人也，先从皮毛而入，次传肌肉，次传筋脉，次传骨髓，故善治者，先治皮毛，次治肌肉，……治皮毛治肌肉不使其深入也。”RA作为最常见的风湿病之一，在临床上有着重要意义。通过对历代有关RA的文献整理和挖掘，能够更清晰地了解历代医家对本病病因病机及证治规律的研究，更好地服务于临床。

7 参考文献

[1] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：1-10.

[2] 李满意，娄玉钤.风痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：73-80.

[3] 李满意，娄玉钤.寒痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（2）：47-55.

[4] 李满意，娄玉钤.湿痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（3）：71-80.

[5] 李满意，娄玉钤.热痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：42-48，65.

[6] 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：35-41.

[7] 何羿婷，陈伟，焦树德.焦树德教授补肾祛寒法治疗尪痹、大偻经验介绍[J].新中医，2004，34（6）：7-8.

[8] 李满意，娄玉钤.五体痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：35-41.

[9] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[10] 娄玉钤，李满意.三因三候痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（10）：50-58.

[11] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[12] 李满意，刘红艳，贾军辉.类风湿关节炎中医病因病机研究概述[J].中国中医药现代远程教育，2007，5（2）：12-13.

[13] 李满意，娄玉钤.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：48-56.

[14] 李满意.类风湿关节炎的疼痛症状治疗浅识[J].中国民族民间医药，2010，19（22）：73-74.

[15] 李满意，娄玉钤.中西医结合治疗类风湿关节炎发热症状浅识[J].实用中医内科杂志，2007，21（7）：45-46.

[16] 李满意.“治风先治血，血行风自灭”在治疗行痹中的运用[J].中国中医基础医学杂志，2009，15（7）：517-518.

[17] 李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50.

[18] 李满意，娄玉钤，贾军辉.热痹清片治疗虚热型类风湿关节炎138例临床报告[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：45-46.

收稿日期：2016-04-15；修回日期：2016-05-12