肾病患者到底能不能用“二甲双胍”

二甲双胍是一个好药。它降糖作用可靠，不良反应轻，很少发生低血糖，价廉物美，在许多国家的糖尿病防治“指南”中都是2型糖尿病的一线用药，但是大家都知道它有个禁忌证——肝及肾功能不全者禁用。

一向以严格出名，经常要求药厂对药物增加限制的美国食品和药物管理局（FDA）却一反常态，于2016年4月8日发出通告，认为二甲双胍的标签及说明书中可以去掉对肾病的禁忌证，改为可用于轻度及中度肾脏病或肾功能不良，重度肾病仍不能用。其实，欧盟在2016年初也有类似的决定。

二甲双胍用于2型糖尿病始于1972年，当时最早被加拿大批准上市，美国食品和药物管理局直到1994年才批准上市。二甲双胍能减少胰岛素抵抗，使体内胰岛素发挥更多作用，减少肝脏糖原产生葡萄糖，减少了肠道吸收糖，因而降血糖作用比较广泛，长期以来一直作为2型糖尿病的一线用药。近年更出现了许多二甲双胍与其他降糖药组合的复方制剂。

轻、中度肾病患者可用二甲双胍

以前为什么说“肝及肾功能不全”是禁忌证呢？二甲双胍倒不像某些马兜铃科的中药，服用后可以损伤肾脏，导致马兜铃酸肾病。二甲双胍并不损伤肾脏，但它主要是从肾脏排泄，肾脏有疾病或功能紊乱就影响了它的排泄，使血中二甲双胍浓度越来越高，因而容易发生严重的不良反应——乳酸性酸中毒。在此之前，另一个双胍类降糖药——苯乙双胍，因为能发生严重可致死的乳酸性酸中毒，此不良反应的发病率为每年（40～64）/10万人，最终被撤出了市场。二甲双胍因结构类似，当然就把肾脏病作为禁忌证。

在二甲双胍上市后，服用者发生乳酸性酸中毒的发病率为每年9/10万人，与不用二甲双胍的人相似；有些医师把二甲双胍试用于肾病患者，发现它对轻度、中度肾病患者无影响，但对重度肾病患者不利；二甲双胍引起乳酸性酸中毒往往有其他诱因，如明显的血液动力学改变（比如大出血）或严重感染等，并不单单因为肾功能的改变。美国食品和药物管理局是应医师的要求“复习”了许多临床研究文献，这个通告正是根据这些实践结果而得出的。

怎样区分轻、中、重度肾病

过去在临床上是看血肌酐水平，因为肌酐仅从肾脏排泄，认为肌酐>150微摩尔/升（1.7毫克/分升）就应属于禁忌用药。但肌酐和肌肉发达程度、体重、性别等都有关，不够精确。美国食品和药物管理局在这个通告中建议将肾功能测定指标改为肾小球滤过率（GFR）。测定肾小球滤过率有许多方法，科研上应用的方法较精确但较繁琐，不切合临床应用，因此这次提出的是应用公式测定肾小球滤过率（eGFR），公式中所用的数据都是临床上常用的，得来并不困难。

美国食品和药物管理局建议用药前先测一次肾小球滤过率：

* 肾小球滤过率正常值应>60毫升/分钟/1.73米2；

男性为100～130毫升/分钟/1.73米2 ；

女性为90～120毫升/分钟/1.73米2；

* 肾小球滤过率<30毫升/分钟/1.73米2（重度肾病）者禁用；

* 如第一次测定肾小球滤过率 为30～45毫升/分钟/1.73米2者，也不宜用；

* 肾小球滤过率为45～60毫升/分钟/1.73米2（轻度肾病）者，虽然肾功能已经受损仍可以用；

* 当肾功能下降至肾小球滤过率为30～45毫升/分钟/1.73米2 （中度肾病） 时，应该衡量继续应用二甲双胍的利与弊，以决定是继续应用还是停药。也有人主张此时二甲双胍的剂量应该减半。

此单位中“1.73米2”是指平均体表面积，这样可以消除因高矮、胖瘦不同等各种因素的差异。人在40岁以后，随着年龄增长，肾小球滤过率会相应减退，大约每年减退0.4～1.2毫升/分钟/1.73米2。

患糖尿病多年的患者多少会有一些肾脏病变，过去因是禁忌证都不敢用，现在这一部分患者可以放心应用。老年糖尿病患者的肾功能大多已经有了减退，所以应该慎重，在应用前先做一次肾功能测定再作决定。

此外还要注意，一般中医所谓“肾虚”与西医的肾病是不同的概念，不能混淆，“肾虚”并不是用二甲双胍的禁忌证，患者应在专科医生指导下用药。

（张家庆教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）