人工全膝关节置换术结合中医外洗对晚期膝关

李剑邢振龙 傅品来

【摘要】 目的：探讨人工全膝关节置换结合中医外洗对晚期膝关节骨性关节炎治疗效果。方法：对2013年1月-2015年9月本院收治的60例晚期膝关节骨性关节炎患者采用全膝关节置换配合中医外洗治疗，比较术前、术后患者膝关节屈曲度和膝关节HSS评分。结果：患者术后膝关节屈曲度为（98.13±12.40）°，与术前的（51.32±14.27）°比较有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.01）；术后膝关节HSS评分（84.59±4.20）分，高于术前的（46.10±8.50）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：晚期膝关节骨性关节炎采用人工全膝关节置换术结合中医外洗疗法治疗具有良好临床效果，值得应用推广。

【关键词】 膝关节骨性关节炎； 晚期； 中医外治法； 全膝关节置换术

The Clinical Effect and Influence on the Knee Score of Total Knee Arthroplasty in Combination with Traditional Chinese Medicine Outside Wash on Patients with Advanced Knee Joint Osteoarthritis/LI Jian，XING Zhen-long，FU Pin-lai.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：132-134

【Abstract】 Objective：To probe the clinical effect of total knee arthroplasty in combination with traditional Chinese medicine outside wash on patients with advanced knee osteoarthritis.Method：60 patients with advanced knee osteoarthritis admitted to our hospital from January 2013 to September 2015 were treated with total knee arthroplasty combined with Chinese medicine outside wash.The knee flexion and knee HSS scores were recorded and compared before and after the treatment.Result：The postoperative knee flexion degree was （98.13±12.40）°，it had statistically significant difference compared with （51.32±14.27）° before the surgery（P<0.01）.The postoperative HSS scorec （84.59±4.20）was higher than （46.10±8.50）of the previous，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Total knee arthroplasty combined with TCM external treatment on advanced knee osteoarthritis has good clinical effect，it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Advanced stage； Extermal treatment of chinese traditional medicine； Total knee arthroplasty

First-authors address：Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province，Foshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.037

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为主要病变的非对称性、非炎症性慢性疾病，其主要淋巴表现为关节变形、反复发作的疼痛、不同程度功能障碍等。有调查显示，大于55岁年龄组KOA的发生率高达80%，是中老年人群中常见的、多发的关节疾病之一[1]。尤其是造成功能障碍的膝关节疼痛及骨质增生，严重影响着患者的生活质量，因此KOA的治疗问题成了骨科工作的重点。其余早期的关节炎治疗多采用关节镜下对骨质的清理，但是此方法对于膝骨关节炎来说疗效并未得到完全证实[2]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）具有恢复膝关节功能、改善患者关节活动度、有效缓解患者疼痛的作用，作为治疗膝骨关节炎的有效治疗手段，已在临床上得到了广泛使用[3]。为探讨TKA结合中医外洗对晚期膝关节骨性关节炎的临床效果，及该治疗防范对晚期膝骨关节炎的治疗效果，本院对60例晚期膝骨关节炎患者的临床资料进行了回顾性的分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年1月-2015年9月在本院由同一组医生采用TKA结合中医外洗治疗晚期KOA的60例患者为研究对象，其中男32例，女28例；年龄51～72岁，平均（62.6±9.6）岁。所有纳入研究的患者中53例患者行单膝关节置换，7例患者行双膝关节置换术。纳入研究的患者主要表现为行走关节疼痛难忍，日常生活受限。经过保守治疗并未取得良好的恢复。通过影像学检查发现，患者的膝关节间隙消失或者变窄，体格检查发现患者出现膝关节的屈曲畸形或者内翻畸形。7例患者无内外翻，31例患者膝关节内翻畸形伴有骨性关节炎，25例伴膝关节屈曲挛缩，2例膝外翻。通过术前的关节活动度检查，患者膝关节屈曲度：20°～89°，平均（51.32±14.27）°，在术前采取了（Hospital for special surgery，HSS）评分[4]，结果显示患者术前HSS评分为12～69分，平均（46.1±8.5）分。根据骨性关节炎的影像学检查结果对患者病情进行分级[5]，其中1级轻度骨赘为0膝；2级未累及关节间隙0膝，出现明显骨赘；3级关节间隙2膝，存在骨赘累及；4级则为关节间隙显著变窄，膝软骨下骨硬化出现。参照Altman《骨关节炎诊治指南》（2007版）的标准对患者进行诊断[4]。按Altman总体评分标准分为早期为1级，中期为2、3级，晚期为4级。

1.2 具体治疗方法

1.2.1 手术治疗方法 患者在全麻下或者连续硬膜外麻醉之后，取仰卧位，对其使用常规止血带及驱血带，在气囊止血的控制下机械能手术治疗。患者的膝关节采用膝前正中纵切口的方式入路，找到髌骨内侧，于髌内侧进入关节，在此位置切开关节囊，完全清除半月板、前后交叉韧带、骨赘、髌下脂肪垫等组织，松解后侧关节囊内外侧挛缩的软组织，3°～5°后倾截骨，定位于胫骨髓外，定位股骨髓内，3°外旋后髁截骨，5°～7°远端外翻截骨，在患者的骨缺损部位进行植骨治疗，再使用螺钉固定。松解软组织，使后屈伸间隙与截骨平行。股骨外翻角及胫骨平台截骨量需要根据患者下肢力线进行测量，利用试模调试，以达到良好的软组织平衡、正常的下肢力线、正确的髌骨轨迹、内外翻稳定及屈伸稳定[6]。在全部复位完成之后检查膝关节屈伸情况。清除骨水泥碎片及骨质，并放松止血带完成止血操作，在确认无活动性出血之后放置胶管负压引流管接负压瓶进行负压吸引，依次缝合皮下组织，采用皮肤钉缝合皮肤，弹性绷带集棉垫加压包扎。

1.2.2 手术完成后操作 在手术完成之后采用冰袋进行冷敷以消肿和止血。2～3 d之后拔掉引流管，并使用7 d抗生素预防术后感染。为了促进静脉回流，对手术患者进行抬高处理，加压包扎。同时为了防止深静脉血栓的形成，使用低分子肝素预防性治疗。术后给予奥美拉唑等抑酸护胃药物以防止应激性溃疡，使用镇痛药物以止痛。拔除引流管之后使用双下肢弹力袜及下肢经脉泵处理，有条件的可使用关节康复期进行辅助的康复锻炼[7]，并在专业医生和康复医生的帮助下对患者进行早期的功能锻炼。术后3 d可以进行股四头肌、膝关节伸屈运动等主动及被动的功能锻炼。术后5 d可以行步态锻炼及平衡锻炼，逐步恢复负重行走功能；术后7 d基本恢复0～90°的关节伸屈度；术后14 d加强膝关节屈伸锻炼。行上、下楼梯锻炼。以上的恢复锻炼每天重复50 次，术后13～14 d拆线后，采用骨外洗二号方（本院院内拟定处方）进行熏洗，每天熏洗3次，30 min/次，疗程2 周。

1.3 评价标准

1.3.1 膝关节屈曲度疗效标准 基于生物力学的观察，膝关节屈曲度是决定患者运动、日常生活的主要因素：坐位需要93°，正常步态摆动期行走需要5°～67°，从矮椅子上站起要105°；下楼梯要90°，上楼梯需要81°[8]。膝关节屈曲度是膝骨关节炎的康复效果的主要指标，术后开始康复的时间越长，膝关节屈曲度的恢复越困难[9]，因此尽快尽早的恢复关节的屈曲度是康复的关键所在。

1.3.2 疗效判定标准 参照HSS的评分标准对疗效进行评定，总分为100分。评定内容有6项，功能（22分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、关节活动范围（18分）、关节稳定性（10分）及屈曲畸形（10分）。内容涉及内外翻畸形、伸直不全、是否需要助行器等。分为优、良、尚可、差4级，优85分以上，良70～84分，尚可60～69分，差60分以下。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量数据用（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行 字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究的60例患者中，随访时间最短为2个月，最长36个月，平均8个月。术后膝关节屈曲度与术前比较有明显改善，差异具有显著统计学意义（P<0.01）；术后膝关节HSS评分与术前比较有很大提高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 手术前后患者HSS评分、膝关节屈曲度比较（x±s）

时间 膝关节屈曲度（°） HSS评分（分）

术前（n=60） 51.32±14.27 46.10±8.50

术后（n=60） 98.13±12.40** 84.59±4.20*

**与术前比较，P<0.01；*与术前比较，P<0.05

3 讨论

KOA是一种多发于老年患者的慢性关节病，其发病可能与肥胖、年龄、炎症、使用过度、创伤、遗传、代谢障碍等因素有着密切的关系。在我国60岁以上的老年人当中有50%以上的患者患有膝骨关节炎。TKA是目前最有效的治疗方法，给长期疼痛的患者带来了希望，该手术治疗有助于缓解患者的关节炎疼痛症状，矫正畸形，并且改善膝关节功能，提高生活质量[8-9]。同时由于我国老年人口的增多，老年化的进程使该病的发病率不断增加，由于经济发展的不平衡等因素的存在，我国很多地区大量膝骨关节炎患者受到疾病的困扰，关节存在着严重的畸形和萎缩，对该病的治疗提出了新的挑战及要求。手术中尽量纠正患者的内翻和外翻畸形及屈曲畸形等，尽量达到准确的截骨、以进行良好的软组织松解，保证良好的关节功能恢复及关节稳定。术后尽早对患者进行功能康复治疗，恢复患者的关节活动度及肌力，早日恢复行走功能。最大程度的控制疼痛。在通过关节活动之后，尤其是通过主动和被动的活动，有效防止关节的僵硬和粘连，促进膝关节活动度的恢复，确保膝关节患者肌萎缩的控制，并抑制股四头肌的萎缩，恢复行走和爬楼梯运动，让膝关节功能恢复得更加的完全。因此提倡早期的功能恢复锻炼，锻炼膝关节周围的多块肌肉、臀部肌肉、股四头肌、大腿后部肌肉、腓肠肌、踝关节部位的肌肉，使肌力尽可能的恢复，同时还应当改善患者软组织的平衡协调，改善膝关节周围肌力的恢复，维持术后下肢正常的解剖力线，保证关节稳定性至关重要。

骨关节病变在中医中属于“痹症”的范畴，对膝关节骨性关节炎的病因病机，中医认为正虚是本病发病的内在因素。中老年人正气衰减，首先脾虚运化失司，精血化生不足，影响肝藏血、肾藏精功能，肝肾亏虚导致筋骨失养，不荣则痛，肌肉萎软无力；加上风寒湿邪乘虚侵袭留滞关节，或长期劳损或跌仆扭伤，不通则痛，导致经络阻滞。风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤，肝脾肾亏虚是本病发病基础，为发病诱因。《素问痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”其易外伤筋骨，气滞血瘀伤久不愈，渐陈旧成痹。人工膝关节置换术后气血运行不畅而致关节活动不利，患膝局部瘀血阻滞。同时功能锻炼后局部血肿产生严重影响了手术效果，而骨外洗二号方为本院依据多年临床经验拟定的院内处方，由独活、防风、桑寄生、续断、川芎等十余种中草药组成，具有祛风活血、舒筋活络、消肿止痛等功效，术后结合用骨外洗二号方熏洗患膝有利于膝关节屈伸功能的恢复，达到舒筋通络止痛的作用，获得更好的疗效。

综上所述，TKA结合中医外洗治疗晚期膝关节骨关节炎，患者术前术后膝关节屈曲度及HSS评分皆有明显改善，具有良好的临床效果，值得应用推广

参考文献

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（收稿日期：2015-11-27） （本文编辑：蔡元元）