全髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

朱孟勇 吴洋洋

[摘要] 目的 比较研究骨折内固定与全髋关节置换术在老年股骨颈骨折患者中的应用价值。 方法 2013年8月～2014年10月期间收集67例老年股骨颈骨折患者，按手术方式不同随机分为观察组（全髋关节置换术）和对照组（空心钉骨折内固定），记录手术用时、患者卧床时间、输血量等指标，使用Harris评分量表评估术后患者髋关节功能及手术疗效，记录并发症。 结果 与对照组比较，观察组手术时间较长、输血量较大，但术后患者卧床时间短；术后1年，观察组手术疗效优良率80.00%较对照组53.13%高，术后6个月及1年观察组Harris分值较对照组高；观察组并发症发生率（8.57%）较对照组（15.63%）低，再次手术率（8.57%）较对照组（28.12%）低（P均<0.05）。 结论 与空心钉骨折内固定术相比，全髋关节置换术具有以下优势：①全髋关节置换后患者可很快下地负重活动，避免长期卧床导致诸多并发症，缩短康复时间；②全髋关节置换术能更好恢复伤前生理结构，有利于髋关节功能恢复，疗效更优，减少二次手术可能性。

[关键词] 空心钉骨折内固定；全髋关节置换术；老年股骨颈骨折；髋关节功能

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0049-04

[Abstract] Objective To compare the application value of total hip replacement（THR） and fracture internal fixation in elder patients with femoral neck fracture. Methods A total of 67 elder patients with femoral neck fracture from August 2013 to October 2014 were selected and divided into the observation group（THR） and the control group（cannulated screw internal fixation） according to different operation methods. The operation duration， time in bed， and volume of blood transfusion were recorded. The postoperative hip joint function of patients and effect of operation were assessed by Harris scale. The incidence of complications were recorded. Results Compared with the control group， the operation duration was longer and blood transfusion volume was larger in the observation group， but the time of patients in bed after operation was shorter. After one year of operation， the excellent and good rate of operation effect in the observation group was 80.00%， which was higher than the 53.13% in the control group. 6 months and 1 year after operation， the Harris score in the observation group was higher than that in the control group， the incidence rate of complications was lower in the observation group（8.57%） than in the control group（15.63%）， and the rate of reoperation was lower in the observation group（8.57%） than in the control group（28.12%）. All these differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with cannulated screw internal fixation， THR has the following advantages：①patients receiving THR can get out of bed and bear load in a short time after operation， avoiding many complications that may be caused by long term immobilization and shortening the time of rehabilitation； ②THR can restore the physiologic structure of hip joint more comprehensively， facilitating the functional rehabilitation of hip joint with better curative effect， and reducing the possibility of reoperation.

[Key words] Cannulated screw internal fixation； Total hip replacement； Femoral neck fracture in elder patients； Hip joint function

老年人群多有骨质疏松存在，年龄增高使髋关节周围骨骼肌逐渐退化，骨质疏松引起的骨折逐年增多，尤其是老年股骨颈骨折损伤重，患者长期卧床，持久不愈，易发严重并发症。手术治疗是目前治疗骨折的主流方法，其中空心加压螺钉内固定是股骨颈骨质折临床治疗主要术式之一，通过向股骨颈轴方向加压以长期维持骨折断端压应力，保持颈干角起到治疗目的，虽在临床广泛应用，但仍因固定效果不佳而时有失败发生[1]。髋关节置换术能矫正畸形、缓解髋关节疼痛，改善髋关节功能，近期疗效好，但手术伤口大，失血量较多。考虑老年患者代偿能力、机体恢复能力、手术耐受性等均不如年轻人，因此，将空心钉内固定术和全髋关节置换术应用于老年股骨颈骨折患者中，以寻求更适合老年患者的术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年8月～2014年10月期间选取符合本次研究各项标准的骨科股骨颈骨折老年患者67例，均为单侧骨折，根据手术方式不同随机分成两组。观察组35例：男15例，女20例；年龄（52～74）岁，平均（65.3±3.8）岁；致伤原因：坠落伤13例、车祸伤10例、摔伤8例、其他伤4例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为9例、16例、10例。对照组32例：男14例，女18例；年龄（54～76）岁，平均（64.4±3.9）岁；致伤原因：坠落伤11例、车祸伤12例、摔伤6例、其他伤3例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为7例、16例、9例。Garden分型标准[2]：无骨折移位，不完全骨折为Ⅰ型；完全骨折但无移位为Ⅱ型；部分骨折移位，股骨颈上移伴轻度外旋，股骨头外展为Ⅲ型；骨折完全移位，股骨颈上移且明显外移为Ⅳ型。纳入标准[3]：年龄50～80岁；术前检查确保患者可耐受手术；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折。排除标准：无完整随访记录；肝、心、肾等重要脏器严重疾病；不愿配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 拍摄髋关节正位及侧位X线片，对骨折分型后确定有无骨质疏松，必要时使用CT确定潜在的隐匿骨折；术前针对合并症状给予针对性治疗及降低术中风险；术前将血压、血糖控制在允许手术范围内；完善相关检查，术前禁食、禁水。

1.2.2 手术方法 观察组（髋关节置换）：行腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位，以侧位固定架固定，取髋关节后外侧做T形切口，于小粗隆上方约（1～1.5）cm行股骨颈截骨，将股骨头取出，尽可能保留大的骨折端碎块，选择大小合适的股骨头假体，使用骨腔锉扩大髓腔，保留足够的髓腔内壁松骨质[4]。将股骨头试用模具安装于髓腔锉，尽可能恢复股骨颈生理长度，调节患肢松紧度，确保双下肢等长，调整完毕后取出假体、髓腔锉及试用模具。冲洗骨髓腔后安装塞子，将骨水泥均匀涂抹在股骨柄后置入假体，叩击假体直至将其完全送入髓腔，尤其注意骨水泥开始骨化后要严格监视患者血压、心率等生命体征，及早使用激素以免患者出现骨水泥过敏，之后对局部进行冲洗，安装股骨头假体，复位。通过被动活动检查髋关节松紧度、稳定性、活动度，确保双下肢等长，再次用生理盐水冲洗，引流，逐层缝合切口。对照组（空心钉骨折内固定术）[5]：全麻或腰麻生效后将双下肢固定在牵引床上，使其患侧下肢保持外展内旋位，牵引患侧下肢，使用C型臂X线机于正位和蛙式位下牵引透视，行骨折复位，术区常规消毒、铺巾。于右股骨外侧大转子下5 cm处做长3 cm的切口，沿大粗隆下根据颈干角和前倾角斜向股骨颈方向将导针转入，在透视机下调整导针位置直至满意。再使用上述方法转入2枚导针，使3枚导针在股骨颈内成“品”字排列选择长度适合的空心螺钉，沿着导针切开皮质，拧入空心钉，用上述方法再拧入2枚空心钉，确定空心钉置入位置和深度均满意，复位良好后将导针拔出[5]。被动活动髋关节以确保固定牢固，冲洗术区并止血，缝合切口。

1.3 观察指标

术后住院期间严密监测患者生命体征，给予抗感染等治疗。术后随访6个月～1年，使用Harris评分[6]评估患者髋关节恢复情况，总分为100分，分值越高则说明恢复越好，主要包括疼痛程度（44分）、生活能力（14分）、行走能力（33分）、活动度（5分）和关节畸形（4分）5个方面。根据Harris评分判断治疗效果[7]：70分及以下为疗效差；71～89分为疗效良，90分及以上为疗效优，计算疗效优良率。记录所有患者卧床时间、手术用时及输血量，计算各组患者上述指标平均值，并进行比较；记录并发症发生情况，比较两组并发症发生率。

1.4 统计学分析

数据输入SPSS14.0统计学软件进行分析，计数资料使用χ2检验，以[n（%）]表示；计量资料用t检验，以（x±s）表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及恢复速度比较

观察组平均手术用时较对照组长（P<0.05）；观察组输血量与对照组无明显差异（P>0.05）；观察组患者卧床时间较对照组短（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后1年髋关节疗效比较

随访1年后患者来院复查，评估末次随访时患者髋关节功能恢复情况，根据功能情况发现观察组治疗优良率较对照组高（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后6个月及1年Harris评分比较

于术后第6个月和1年时使用Harris评分了解患者恢复情况，观察组术后6个月及术后1年Harris分值均较对照组高（P均<0.05）；与术后6个月比，术后1年两组患者Harris分值明显升高（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者再次手术率及并发症发生率比较

观察组再次手术共3例，再次手术率为8.57%；对照组再次手术共9例，再次手术率为28.12%，两组再次手术率比较差异有统计学意义（χ2=11.91，P=0.0006）。观察组共发生2例并发症，1例为假体无菌性松动，1例为髋关节疼痛，并发症发生率为8.57%。对照组共发生5例，其中下肢静脉血栓共1例，肺部感染1例、骨不连1例，股骨头缺血性坏死2例，并发症发生率为15.63%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

老年股骨颈骨折治疗的要求及目的是在保证患者安全的情况下，缩短功能锻炼时间，尽早使患者下床，以免导致新的并发症出现和原有并发症恶化；另一方面则是确保患肢与健康肢体等长，更好改善关节活动功能，提高术后生活质量[8，9]。虽然目前股骨颈骨折临床治疗仍以骨折内固定及髋关节置换术为主，学者们对哪种术式更好存在争议，但是近年来不断有新的研究证实了全髋关节置换近期及远期疗效均优于空心针内固定，全髋关节置换术后二次手术率及并发症发生率均低于空心钉内固定[10，11]。

股骨颈骨折后最严重的两大并发症是股骨颈骨折无法愈合、股骨头缺血性坏死，一旦发生上述并发症只有依靠再次手术治疗，否则会导致髋关节功能严重受影响[12，13]。陈建文[13]、陈军平[14]等研究者发现上述两种最严重的并发症发生的因素主要为骨折复位不佳、内固定后骨折断端稳定性不良，此外受骨折严重程度的影响。对于术者而言，股骨头损伤程度和骨折类型已经形成，无法控制，但可以通过加强固定术稳定性、精确性，尽可能缩小手术创伤来降低股骨头缺血坏死和骨不连等严重并发症发生率，事实上并未取得显著疗效。郭颖等[15]在52例股骨颈骨折中使用内固定术，随访1年后股骨头坏死及骨不连发生率为7.69%。本研究对照组术后有1例骨不连，股骨头缺血性坏死共2例（6.25%），而观察组无一例骨不连和股骨头缺血性坏死发生。全髋关节置换术采用非金属或金属材料模拟人体生理髋臼和股骨头，达到重建髋关节、代替病变髋关节的目的，能明显减少并发症[16，17]。观察组并发症发生率（8.57%）明显低于对照组（15.63%）（P<0.05）；观察组患者卧床时间明显短于对照组（P<0.05）。结合目前相关研究成果及本研究，我们认为尽管全髋关节置换术创伤大，需要输血量也较空心钉内固定术大，但全髋关节置换术能使患者不依赖骨折愈合进行康复锻炼，缩短患者卧床时间，减少严重并发症发生率，其安全性较空心钉内固定术高。考虑髋关节翻修手术通常疗效不如首次手术，且二次手术时间长、难度大、费用高，因此降低二次手术可能性是临床学者们研究重点之一[18，19]。本研究观察组再次手术率（8.57%）明显低于对照组（28.12%），提示全髋关节置换术能显著减少二次手术可能性。

全髋关节置换术加快了患处康复进程，其改善髋关节功能的作用也优于空心钉内固定术，减少关节疼痛，提供稳定的髋关节结构，患者能尽快承重行走，提高自主生活能力[20]。本次随访1年发现观察组患者Harris分值明显升高且高于对照组，观察组手术疗效优良率高于对照组（P均<0.05），均说明全髋关节疗效较骨折内固定术优。我们总结出减少全髋关节置换术后并发症应注意以下几项：①加强手术健康评估，纠正血压、血糖等体征[22]；②使手术操作程序化、标准化，严格执行无菌操作[23]；③严格选择假体，正确匹配头臼[24]。今后还需解决全髋关节置换术假体无菌性松动、髋关节疼痛、骨水泥过敏、手术创伤大等问题[25]。

综上所述，虽然空心钉内固定术创伤较全髋关节置换术小，操作相对简单，但全髋关节置换术后患者不受骨折愈合影响及早进行康复锻炼，下床早，有效减少股骨头缺血性坏死等并发症发生；全髋关节置换术保证了良好的髋关节结构，关节功能恢复更好，避免二次手术，减少患者痛苦，值得推广。

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（收稿日期：2016-01-04）