放疗后牙周组织改变的短期观察研究

蒳荷芽

【摘要】 目的：口腔内软硬组织损伤是头颈部放疗的主要并发症之一。本研究旨在探讨因头颈部恶性肿瘤接受的放射治疗对患者牙周组织的损伤作用。方法：收集2013年7月-2015年2月因头颈恶性肿瘤，拟行涉及颌面部范围内放射治疗的患者。在患者放疗前和放疗后6个月两个时间点检测患者照射范围内牙齿的牙周参数，包括探诊牙周袋深度、临床附着水平、牙龈退缩等，通过配对t检验进行统计学分析对比放疗前后的变化。结果：共25例符合标准患者被纳入本研究，发现放疗前后牙周袋深度无明显变化（P=0.892），而放疗后临床附着丧失和牙龈退缩较放疗前均明显增加（P=0.035、0.044）。结论：放疗导致牙周组织附着丧失和牙龈退缩，在放疗前后及放疗过程中均应注意牙周组织的健康。

【关键词】 牙周组织； 放疗； 临床附着水平； 牙龈退缩

Short-term Observational Study of Periodontal Tissue Changes after Radiotherapy/NA He-ya.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：124-126

【Abstract】 Objective：Hard and soft oral tissue injury is a major complication of radiotherapy for head and neck.This study is designed to investigate the injury effect of periodontal tissue due to head and neck cancer patients receiving radiation therapy.Method：Patients who underwent radiation therapy due to head and neck cancer were recruited from July 2013 to February 2015 in our hospital.Periodontal parameters including probing pocket depth，clinical attachment level and gingival recession were detected before and 6 months after radiotherapy.The changes were statistically analyzed and compared by paired t-test before and after radiotherapy.Result：A total of 25 patients met the criteria were included to this study.We found no significant changes in the periodontal pocket depth before and after radiotherapy（P=0.892），however 6 months after radiotherapy，the clinical attachment loss and gingival recession significantly increased compared with those before radiotherapy（P=0.035，0.044）.Conclusion：Radiotherapy cause periodontal tissue attachment loss and gingival recession.We should pay attention to the health of periodontal tissue before and after radiotherapy.

【Key words】 Periodontal tissue； Radiotherapy； Clinical attachment level； Gingival recession

First-authors address：Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.035

头颈部是全身恶性肿瘤好发部位之一，头颈癌包括口腔癌、鼻腔、鼻窦癌、鼻咽癌及喉癌。手术切除、放疗和化疗是现今治疗头颈部癌症最常用的三种手段，常被单独或联合使用。尽管这些治疗方法能有效地消除肿瘤，他们同时损害肿瘤周围的正常组织结构。放疗对正常细胞和肿瘤细胞均产生细胞毒性作用。口腔颌面部软硬组织结构损伤是头颈部放疗最常见的并发症，直接影响着患者的生存质量。这些口腔并发症可能在放疗期间或之后发生，并且通常分为急性和慢性两大类[1]。最常见的急性口腔并发症包括放射性口腔黏膜炎、口干、吞咽困难和局部感染，而慢性并发症则包括牙关紧闭、照射相关龋齿、放射性骨坏死和牙周附着的改变[2]。

牙周组织对高剂量的射线非常敏感。有学者报道放疗可减少牙周组织血供，使牙周细胞数量下降，并可使Sharpey纤维断裂，方向排列紊乱，导致牙周间隙增宽等[3]。此外，电离辐射会导致牙周组织充血、炎症、血栓形成、血细胞减少、局部血液循环障碍和纤维化等变化[4]。这样的变化会增加牙周疾病的风险，并延缓牙周愈合过程，从而降低牙周组织自我修复和重塑的能力[5]。由于辐射导致牙菌斑的积累以及宿主免疫应答的改变，会直接导致牙周临床附着损失[6]。颌面部放疗导致唾液分泌减少，口腔内细菌计数增多，再加上患者放疗后饮食结构的改变及维持口腔卫生的困难，有利于牙齿龋齿和牙周病的发生发展。在口腔卫生不良的患者中甚至发生猖獗性牙周破坏。高剂量放射治疗可能导致牙周附着丧失和牙齿脱落，甚至增加放射性骨坏死的发展风险[7]。由于癌症治疗导致的口腔并发症严重影响着患者生存质量，导致医疗成本的增加，并延长了癌症治疗时间。学者们逐渐认识到，口腔护理是头颈部癌症患者整体护理的重要组成部分。许多学者强烈推荐在头颈部癌症治疗前、治疗期间及治疗后进行口服评估和牙齿护理[8]。然而至今学者们对放疗后牙周组织的损伤改变仍知之甚少，本研究旨在探讨因头颈部恶性肿瘤接受的放射治疗对患者牙周组织的损伤作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年7月-2015年2月因头颈恶性肿瘤，拟行涉及颌面部范围内放射治疗，到口腔科行放疗前口腔准备的患者。纳入标准：（1）头颈部恶性肿瘤患者，放疗范围包括上颌、下颌或者上下颌骨；（2）患者年龄在60岁以下，无糖尿病史；（3）最近1年未接受牙周治疗。排除标准：患者年龄在60岁以上，有糖尿病史，最近1年接受牙周治疗，放疗前患者预留牙少于20颗；患者肿瘤预后不良等。患者被纳入本研究后，同样进行放疗前口腔处理，包括不能保留的残根、残冠在放疗前予以拔除，充填牙体龋坏，对牙髓炎及根尖周炎的牙齿完善根管治疗。

1.2 牙周指标观察 在患者放疗前和放疗后6个月两个时间点，检测照射范围内的每个牙齿4个探测点（近中、远中、颊、舌/腭）取平均值以获得每个牙齿各参数的平均数。放疗前后检测的牙周参数包括：探诊牙周袋深度（Probing pocket depth，PPD）、临床附着水平（Clinical attachment level，CAL）、牙龈退缩（Gingival recession，GR）。同时收集患者的基本信息包括年龄、性别、肿瘤部位、全身性疾病、牙周病史、放疗计划等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共25例符合标准患者被纳入到本研究，其中男16例，女9例，平均年龄（42.34±9.23）岁。肿瘤类型包括口腔癌14例（56%）、口咽癌5例（20%）、鼻咽癌3例（12%）、喉癌2例（8%）和扁桃体癌1例（4%）。2例口腔癌和1例口咽癌患者接受单纯放疗，其余患者接受同期放化疗。放疗剂量为4000～7000 cGy。通过配对t检验统计，结果发现，所有患者放化疗6个月后的PPD与放疗前比较差异无统计学意义（P=0.892），而放化疗6个月后的CAL和GR较放疗前均明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。另外，根据放疗剂量将患者分为低剂量组（≤5000 cGy）和高剂量组（>5000 cGy），对照两组放疗后牙周指标变化值的情况，比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

牙周炎是菌斑导致牙周膜和支持骨被破坏的一种慢性炎症的状态，其他因素也能导致牙周组织的变化，例如放射治疗。对于因颌面部恶性肿瘤将接受放射治疗的患者，其牙齿和牙周软硬组织的疾病是他们必须面对的重要问题，因为口腔内疼痛和感染是头颈部放疗最常见的并发症。对颌骨高剂量照射后牙周炎、口干、口腔黏膜炎引起进食困难严重影响患者的生存质量，甚至导致癌症治疗的中断。持续牙周炎、牙齿松动、缺失可能增加放射性骨坏死的可能。本研究通过对比放疗前后牙周指标的变化发现，放疗可导致牙周附着丧失和牙龈退缩，提示放疗可能促进牙周炎的发生、发展。

Marciani等[9]和Leung等[10]报道放射线引起的唾液分泌减少和口腔内牙菌斑累积可能增加牙周组织感染的风险。Schwarz等[11]在接受放疗后的患者中发现更多的浅牙周袋。而Epstein等[7]通过随访颌面部放疗后6年患者，发现放疗侧牙齿牙周探针深度增加0.82 mm，而非放疗侧牙齿牙周探针深度只增加0.40 mm。本研究检测放疗前后患者探诊牙周袋深度（PPD）放疗前（3.22±0.67）mm变为放疗后（3.20±0.71）mm，变化无明显的统计学差异，这并不代表牙周附着在放疗中有较高的稳定性。相反本研究发现放疗后患者牙龈退缩明显增加，可能因为牙周附着丧失加上牙龈退缩造成牙周袋深度无明显变化。另外这些研究间的差异可能与研究的随访时间长短和局部牙周菌斑控制有关。临床研究已经观察到，良好的龈上和龈下的菌斑控制，能有效抑制炎症和限制牙周病的进展[12]。而本研究过程中患者牙周菌斑均得到严格控制，因此牙周袋探诊深度无显著差异。

放疗后牙龈退缩的增加可能与放疗导致牙周膜中血管和牙周细胞数量减少以及牙槽骨中血管、细胞和氧供减少有关。与放疗相关的牙龈退缩另外一个原因是牙龈中的血供和免疫应答改变[13]。Epstein等[14]在以往研究中也发现放疗后6年内牙龈发生逐渐退缩。牙龈退缩意味着牙周附着的丧失，尽管牙周袋深度没有明显变化，这仍然是疾病进展的指标。由于牙龈退缩导致暴露的牙根表面容易发生龋坏、磨损或侵蚀。暴露的牙骨质表面容易引起牙髓敏感或充血等症状。

本研究发现头颈癌患者放疗后临床附着水平丧失显著增加。Yusof等[15]研究发现放疗直接或间接导致牙周附着水平的丧失和牙槽骨吸收。Marques[6]发现在照射范围内牙齿有显著附着丧失，而照射范围以外的上颌牙齿没有发生明显附着丧失，最后得出结论：放疗在一定程度上影响牙周附着水平。Epstein等[14]同样发现放疗6年后，牙龈附着丧失增加（放疗侧增加2.8 mm，而非放疗侧增加仅1.43 mm）。本研究发现，放疗后临床附着水平由原来的（3.22±0.22）mm变为（3.83±0.18）mm，平均变化（0.21±0.16）mm，差异有统计学意义（P=0.035）。

有学者报道放疗过程中产生的活性氧（ROS）及转化生长因子（TGF-b1）导致的放疗区域的组织纤维化，针对纤维化的Pentoxifylline-tocopherol治疗在临床和动物实验中均能够有效减轻放疗引起并发症[16]。牙周组织主要由纤维组织及成纤维细胞构成，放疗引起的组织纤维化可能是导致牙周附着丧失和牙龈退缩的直接原因。本研究显示，放疗导致牙周附着丧失和牙龈退缩的机制仍需要进一步研究。虽然牙周病的进展跟患者的许多全身因素及生活习惯有关，但本研究关注电离辐射对牙周组织的直接损伤，发现电离辐射能够导致牙周附着丧失和牙龈退缩，促进牙周炎的发生、发展。

综上所述，牙周科医生作为头颈肿瘤治疗团队的重要一员，指导患者保持良好的口腔卫生和牙周健康有助于降低放疗后并发症的发生，无论在放疗前后及放疗过程中均应注意牙周组织的健康。

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（收稿日期：2015-11-09） （本文编辑：欧丽）