医疗保险也需要“契约”精神



医疗保险也需要“契约”精神

■ 专栏

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

卢梭说，人生来是自由的，但却无处不身戴枷锁。

社会秩序绝不来自于天然，而是建立在许多约定的基础上。因为如果一个正直的人对大家都遵守正义的法则，而别人对他却不遵守，那么正义的法则就只有利于坏人而不利于正直的人。所以，要把权利和义务结合起来，使正义达到其目的，这就需要约定和法律。

也就是说，虽然“契约”看起来像是束缚人自由的“枷锁”，但“契约”的订立却保全了缔约者的自由。

医疗保险也需要“契约”精神。

医疗保险制度运行过程中，有保险人、被保险人和医药服务机构三个主体，因此，医疗保险制度运行过程中也至少应有三对关系，即“保险人和被保险人”“患者（被保险人）和医药服务机构”“保险人和医药服务机构”。在日常经办服务过程中，这些主体之间是比较容易出现矛盾和纠纷的，医疗保险“契约”精神的树立将有助于防范和妥善处理这些问题。

譬如，医疗保险中断参保缴费问题。为防止参保人员选择性参加医疗保险，很多地区都有强制参保的规定，并对不按规定参保的人员，设置了待遇等待期，经办机构因此经常会碰到临生病再参保却不能报销而大吵大闹的情况。工作人员常常会以医保政策规定来解释，但参保人员往往不予认可，甚至周边办事的群众也不理解。如果，我们注意“契约”精神，在政策宣讲时注重权利义务的宣教，在办理参保时增加相关条款，并强调这是代表全体参保人员订立的“契约”，也就是公意。签订了这个“契约”之后，意味着每个缔约者就应把自身置于公意之下，他所有的一切权利也就应全都转让给这个集体了。违反了公意，就只能接受惩罚。这样，或许类似的矛盾会少许多。

当前比较常见的医患矛盾也如此。患者去医院，是希望医方能为其解除病痛、恢复健康，但不是将自己的全部交付给医方。患者有责任把患病过程、主要症状反映给医者，而医者也有义务就疾病性质、治疗方案、成功概率及其他替代疗法等信息告知患者。但现在大家普遍把医疗视同为一般的消费行为，更由于“契约”精神的缺乏，医患之间只剩下赤裸裸的金钱关系，患者不信任医者，医者则始终提防着患者。

无论是医保部门还是医药服务机构，都更多地把协议视作为一种管理措施，一些地区的协议条款中不平等意味就比较明显。同时，协议的条款较为笼统，不够详尽。再则就是执行不严格。

同样的，以往我们的经办服务也不太注意“契约”问题。但社保法出台以后，医保经办机构与参保人之间“契约”关系开始体现，最典型的就是每年一次的个人权益记录单的寄送。可是，我们更多的经办工作依然停留在以内部规章制度的方式来规范的阶段，这或许与我们长期的行政管理思路有关，但权利义务对等是保险经办服务的基本原则。好在当前各地经办服务事项公开已成为常态，公开的内容特别是承诺类的内容，也已基本在体现医保经办工作的“契约”精神了。

相比较而言，保险人和医药服务机构之间的“契约”精神相对要强一些，因为有一个医药服务协议。在服务协议文本中，我们可以找到双方的权利义务和违反约定的处置条款。但在实际操作中我们却经常发现，其实保险人和医药服务机构对“契约”精神也是不够重视的。譬如，因为医保部门有强大的政府背景，有庞大的基金作为话语权，因此，无论是医保部门还是医药服务机构，都更多地把协议视作一种管理措施，一些地区的协议条款中不平等的意味就比较明显。同时，协议的条款较为笼统，不够详尽。再则就是执行不严格，医药服务机构不认真研读协议内容，违反协议的较为多见。而个别医保部门执行协议也显得较为随意，如审核支付标准多变，资金拨付不及时。还有就是，协议的执行情况也应该受到行政部门和社会各界的监督。