以数据为抓手促进医保管理

■文／李宁 张知新 徐晓芬



以数据为抓手促进医保管理

■文／李宁 张知新 徐晓芬

实行全民医保后，费用控制成为当下医保支付方式改革的重点。作为北京市医保A类认证的大型综合公立医院，中日友好医院门诊病源的70%以上均为本市医保类别，控费管理的压力及难度与日俱增。在保证医疗质量和安全规范的前提下，医院以数据分析为抓手，逐步建立起一套医保管理新模式，在促进医疗质量提升、保证学科发展的同时，有效控制了不合理的费用增长。

核心任务解读

转变传统管理思路。随着医保支付方式改革的推进，医院医保管理的核心任务应该是以费用控制为抓手，促进医疗、收费等方面的合理性，在维护医、患、保三方关系的基础上，配合做好对临床以及患者的服务管理。转变过去以罚代管的管理理念，减少对临床科室的捆绑式管理，充分利用现代质量管理工具，以教育引导为先，通过环节管理、借助信息平台，多部门联动，用数据说话，促进费用及管理的持续改进。

运用质量管理工具及新媒体，缩小服务半径，提高管理效率。打破既往办公室内部管理机制，将原来的一人单管一项工作改为临床科室承包责任制，由原来的工作任务岗位分工调整为每人都掌握所有岗位技能，设立医保办管理人员定期联系科室制，下沉服务，将日常管理常态化。每人联络几个临床医技科室，作为科室联络员，运用微信建群等方式，即时向联系科室推送医保政策进行宣传培训，反馈科室医保问题，与科室建立了良好的沟通反馈机制。同时，运用PDCA质量管理工具，按照“发现问题—寻找方法—解决问题”的持续改进模式联络科室的各项医保管理。定期横比组间数据，交流同享问题及经验，不仅使办公室内部人员提升了全面掌握医保工作各方面的能力，又促进医院各科室医保指标整体改善，极大地提高了工作效率。

多部门联动，归口部门责任落实。

医保管理机构在向医院支付结算医保费用时，符合政策报销范围的才予以支付，前提是医疗行为需符合医政、药学、物价、医保等多方面的政策规定，这些不同的规定在医院行政架构中分属医务、药学、财务等不同部门管理，以前单靠医保办很难就各部分出现的问题直接与科室进行良好的沟通。以拒付管理为例，医保办调整原来的拒付管理流程，定期将违反医政、物价、药政等规定导致的拒付情况反馈至医务处、物价科、药学部等职能部门，将原来的单一部门以罚代管的被动管理模式调整为多部门联动管理和奖罚并重的主动管理。同时协同纪律监察办公室到重点拒付药品、材料责任科室联合调研，多方位审视医疗行为规范，间接保障了费用控制的内部数据质量。定期联合医务处、药学部，将每月各科处方点评、病案管理及抗菌素使用情况联同拒付扣分情况整合分析，联合反馈，找出不合理费用点。

巧搭信息平台，提高管理时效性。

在各部门通力配合下，医院研发了医保数据收集和反馈查询系统。医保办实现在后台监控全院费用指标，临床医师和科主任则根据权限设置在医生工作站查询个人及全科室的各项指标。除了数据收集查询信息平台外，我们在医生工作站也设置了各类医保政策宣传模块，及时推送各种政策更新，对不同医保类别和自费患者进行身份标识，药品及材料医保适应症提示及查询、特殊病种用药查询，用药剂量及天数的提示限制，工伤、生育、特病处方的单独打印，自费协议自动生成，将医保政策规定嵌入到程序中，帮助临床医生及医保管理人员实现同步信息智能监审，提供便捷的同时，也保障了医疗行为合规性。

用数据说话

总额预付实施后，医院整体控费目标进一步明确，经过各方面数据分析测算后，医院制定了以调结构监管为主，控制不合理费用增长的管理思路，并没有给各临床科室捆绑指标考核，而是通过动态监管、监测异常、抓重点和主要矛盾的方式，由面及点、由整体到局部、由医院到科室到个人三个层级对数据进行定期分析反馈，时时用数据说话，促进科室主动参与管理。

医院层面，横纵比较看趋势。提取全院整体数据，包括费用汇总、费用结构、各费用类别权重等。首先找出重点管控人群，医保付费类别繁多，通过各类别就诊分布分析后发现医院就诊人群以本市城镇职工为主，且报销待遇优于其他险种，占医保基金支付总体费用的份额最大，为主要管控对象。其次，医院整体费用按月分析，包括总费用、次均费用、就诊量、人次人头比、药占比、材料费占比等结构细项，自身上年同比变化以及与全市同级同类均值横比差距，通过横、纵比明确排名定位，分析变化趋势。另外，全院前10位病种排序及费用分析，分别按门诊、住院就诊人次及次均费用前10位排序，找出医院层面最常见收治病种平均费用以及按费用权重病种分布情况和变化趋势。通过监测某类项目的异常费用增长情况，查找重点使用科室，然后进入到科室层面去分析反馈。

科室层面，病种学科找差距。定期对各科室指标同环比分析，包括总费用、就诊量、次均费用、药占比、高值耗材占比、平均住院日等分项全院排序，住院病例同时借助诊断相关分组（DRGs）进行多维度考核，与市级标杆数据做对照，找出学科病种存在的差距。另外，对重点科室或问题科室内部费用详细拆解分析，将科室收治病种分别按门诊、住院就诊人次及次均费用进行前10位排序，分析科室收治病种的种类及费用差异度。将科室当期使用的药品、高值耗材按照门诊、住院分别从数量及费用两个维度进行前10位排序，结合当期科室拒付扣分违规项目对药物滥用及耗材滥用等问题进行联合分析。

2013—2015年医院各项费用指标

个人层面，医师费用指标科室内排名 ，促进主动管理。通过医生工作站，每月将医保中心拒付扣分项目主动推送到责任医生个人工作账号中，并且设置了登陆提醒，以便责任医师及时知晓改正。另外，每位医师看诊形成的医保日常费用数据都可在医生工作站实时查询，包括人次、总费用、次均费用、次均药费、药占比等，为配合医院调结构控药费的目标，我们定期将药占比超标科室内次均药费前3位医师进行院周会通报公示，促进医师主动纠正药品大处方和违规行为。

经过以上管理模式的调整以及数据分析的分层细化实践，医院医保费用整体管控效果良好，费用结构改善,门诊药占比及住院药耗比逐年下降，总额未超标（见图）。医院临床科室也没有明显感到由于控费带来的捆绑束缚，还促进了医疗质量的规范提升，保证了重点学科创新技术的应用发展，在医院发展和医保控费的博弈中初步寻找到平衡。

作者单位：中日友好医院