28例血行播散性肺结核并发颅内结核的临床与影像学分析

梁瑞霞 王慧 吴寒 李娅茹 白汉林 周新华



·论著·

28例血行播散性肺结核并发颅内结核的临床与影像学分析

梁瑞霞 王慧 吴寒 李娅茹 白汉林 周新华

目的 探讨血行播散性肺结核并发颅内结核患者的临床及影像学特点，减少误诊与漏诊。方法 搜集自2008年3月至2015年6月在河南省胸科医院临床确诊的血行播散性肺结核并发颅内结核患者28例，对患者的临床及影像学资料进行回顾性分析。所有患者均进行脑脊液的实验室诊断、CT平扫及MR增强扫描检查，分析胸部CT、头颅CT平扫及MR增强扫描的影像学特点，并重点评价MR增强扫描在颅内结核诊断中的重要性。结果 28例血行播散性肺结核并发颅内结核患者临床表现为高热、盗汗、乏力、纳差、咳嗽等，并同时伴有癫痫发作，或头痛、视物模糊、呕吐，或意识改变，或脑膜刺激征阳性等症状和体征，其中脑脊液实验室检查异常20例(71.4%)。胸部CT平扫均可见两肺弥漫粟粒影，26例(92.9%)表现为病灶大小、密度和分布“三均匀”状态。头颅CT平扫仅4例可见异常，1例基底池脑膜增厚并发脑腔积液；2例脑实质多发低密度斑片及结节病灶，其中1例并发脑腔积液；1例右叶脑沟局限性轻度不均匀狭窄。28例患者行头颅MR增强扫描：5例(17.9%)显示单纯基底池及侧裂池脑膜的条状及结节状强化；12例(42.3%)显示为单纯脑实质病变，其中8例呈现为直径2～5 mm的弥漫性粟粒结节，4例为脑结核瘤；11例(39.3%)混合型，为脑膜增厚及脑实质病变并存，其中2例并发脑腔积液。8例脑脊液实验室检查正常者，CT平扫虽未见异常，但头颅MR增强扫描检查均显示有脑实质弥漫性粟粒结节病灶。结论 血行播散性肺结核往往并发颅内结核，CT平扫容易漏诊，MR增强扫描是发现和诊断颅内结核的关键技术。

结核，肺； 结核,粟粒性； 结核, 颅内； 磁共振成像； 体层摄影术，X线计算机

血行播散性肺结核又名急性粟粒型肺结核，由原发性肺结核发展而来，主要为结核分枝杆菌短期内大量进入血循环而引起，也可由其他结核干酪样病灶破溃经血循环至全身各器官所引起的一种急症结核病变。起病急，有全身中毒症状，常并发结核性脑膜炎。可发生于任何年龄，且以儿童及青少年多见。而颅内结核多为肺结核血行播散引起的肺外结核病变，约占其5%～10%。当两者并存时，临床表现复杂，治疗措施的选择及预后亦明显不同；因此，及时准确地诊断血行播散性肺结核是否并发颅内结核具有重要意义[1]。现搜集河南省胸科医院收治并临床确诊的血行播散性肺结核并发颅内结核患者28例，探讨其临床及影像学特点，以期进一步提高临床认识，减少漏诊和误诊。

资料和方法

1．一般资料：搜集自2008年3月至2015年6月在河南省胸科医院临床确诊为血行播散性肺结核并发颅内结核患者28例，其中女16例，男12例。年龄1～50岁，平均年龄(18.51±4.72)岁。

2. 诊断标准：本组患者的临床诊断均符合“临床诊疗指南”及文献的诊断标准[2-3]。(1)血行播散性肺结核临床表现为高热、盗汗、乏力、纳差、咳嗽等结核中毒全身症状及肺部症状；辅助检查PPD试验、结核特异性细胞免疫三项(结核特异性分泌抗原抗体测定，TB-CHECK；结核特异性外膜结核特异性分泌抗原抗体测定， TB-DOT；结核BCG结核特异性分泌抗原抗体测定，TB-AB)、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)结果支持结核病诊断；痰培养结果为结核分枝杆菌生长，支气管镜活检病理提示类上皮细胞、多核巨细胞及坏死组织，均支持肺结核的诊断，患者经抗结核诊断性治疗均有效。(2)结核性脑膜炎：有颅外结核病灶；有结核中毒症状、颅内高压症状或脑实质损伤表现，如头痛、视物模糊、呕吐、癫痫发作、意识改变等症状中的一种或多种；脑膜刺激征阳性；脑脊液检查符合白细胞数稍高(高于0～8×106/L即为异常)，糖含量降低[<2.5 mmol/L即为异常(正常值为2.5～4.5 mmol/L)；或参考机体正常血糖值(低于正常血糖值的60%即为异常)]，蛋白升高(>45 mg/dl即为异常)，氯化物降低(<120 mmol/L，多在110～120 mmol/L)。本组患者脑脊液墨汁染色和恶性肿瘤细胞检查阴性，除外病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等其他性质脑膜炎。

3.检查方法：采用Philips 64层CT仪，Siemens 1.5 T超导MRI仪。本组患者均进行胸部CT平扫、头颅CT平扫、MR平扫及增强检查。CT平扫参数：120 kV，200 mAs；螺距1.0，层厚 5 mm，层间距 7 mm；FOV扫描野:250 mm；头颅磁共振扫描参数：选用标准八通道头颈部联合线圈，扫描方向为横断位、矢状位和冠状位，横断面扫描范围自颅顶部至颅底水平。各技术扫描参数：液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)T1WI：TR 1769 ms，TE 19.2 ms；快速回复快速自旋回波(fast recovery fast spin echo，FRFSE)T2WI：TR 4240 ms，TE 108 ms；T2WI FLAIR序列： TR 6000 ms，TE 120 ms，TI 2000 ms；弥散加权成像序列(diffusion weighted imaging，DWI)：TR 3071 ms，TE 95 ms。以上均为层厚5 mm，间隔1 mm。增强扫描对比剂采用经肘静脉注射钆喷酸葡甲胺(GD-DTPA)，剂量为0.1 mmol/kg，重复平扫层面行T1WI横断位自旋回波，TR 380 ms，TE 20 ms，矢状位、冠状位扫描，至少一个序列采用脂肪抑制技术(FATSAT技术)。

4．颅内病灶分析方法：本研究参照文献[4]，将颅内结核的MR影像表现分为脑膜结核、脑实质结核及混合性颅内结核3种类型。同时将脑实质病灶最大直径在1～3 mm者称之为粟粒病灶；3～10 mm 之间者称为结节病灶；≥10 mm者称为结核瘤。病灶结节直径大小不同及并发脑膜结核者称为混合性颅内结核。

结 果

一、 28例血行播散性肺结核并发颅内结核的临床特点

患者临床表现为高热、盗汗、乏力、纳差、咳嗽等，并同时伴有癫痫发作，或头痛、视物模糊、呕吐，或意识改变症状，脑膜刺激征阳性等症状和体征，其中19例(67.9%)伴有头痛，喷射状呕吐，视物模糊； 7例(25.0%)伴剧烈头痛；1例(3.6%)伴突发癫痫； 1例(3.6%)出现意识模糊、昏迷。28例患者中除8例(28.6%)以剧烈头痛为主要症状、脑脊液检查阴性外，其他所有患者脑脊液检查均符合结核性脑膜炎改变。

图1～4 患者，女，5岁。发热15 d，头痛、呕吐3 d。图1为胸部CT平扫，显示双肺弥漫性粟粒结节；图2为轴面头颅CT平扫，仅见侧脑室轻度增大,脑实质内未见明显异常；图3 为轴面头颅MR T1WI增强扫描，显示脑实质内弥漫性点状强化粟粒病灶；图4为矢状面头颅MR T1WI增强扫描，显示脑实质内弥漫性点状强化粟粒结节

二、 28例粟粒型肺结核并发颅内结核的影像学特点

(一)胸部CT平扫表现

28例胸部CT平扫均显示双肺弥漫分布的粟粒状结节影，最大直径多为1～3 mm，仅极少数结节呈融合状态，粟粒状结节位于肺的多个部位，包括支气管束、小叶间隔及胸膜下等，呈随机分布；其中92.9%(26/28)的粟粒状病灶在大小、密度及分布上呈“三均匀”表现，仅2例并发双肺上叶为主的、大小不等的小结节影，病灶边缘清晰；5例并发纵隔淋巴结肿大，1例并发右侧胸膜增厚及胸腔包裹性积液，3例并发局限性胸膜钙化。本组中2例患者进行强化抗结核药物治疗期(2个月时间)虽已完成，双肺粟粒病灶也吸收好转，但出现了脑膜刺激征阳性、颅内压增高及癫痫等症状，最终MR增强扫描及结合临床特点被确诊为粟粒型肺结核并发颅内结核。

(二)头颅CT平扫表现

28例患者中仅有14.3%(4/28)的头颅CT平扫表现异常，其中1例基底池脑膜增厚，呈等密度，脑池不均匀狭窄，并发脑积液； 1例双侧额叶、右侧顶叶及脑桥多发类圆形斑片状低密度影；1例右侧额叶及颞叶可见多个大小不一、类圆形低密度影(4个病灶)，最大截面长径约23 mm，短径约17 mm，边界不清，CT值16 HU，邻近脑回增宽，并伴有两侧侧脑室扩张、积液；1例顶叶脑沟呈轻度局限性不均匀狭窄。其余85.7%(24/28)的患者CT平扫未见明显异常。

(三)头颅MR成像表现

本组28例患者均进行了MR增强扫描，均以MR T1WI增强表现描述其颅内改变，现按照影像表现的不同分述如下：

1.脑膜不均匀增厚：28例患者中，5例(17.8%)表现为单纯基底池和侧裂池软脑膜增厚并强化，其中2例(7.1%)基底池和侧裂池软脑膜强化呈线条样高信号，边缘光整，薄厚欠均匀；3例(10.7%)表现为局部脑膜不均匀增厚，呈条片、斑块及结节状均匀及不均匀高信号，其中1例并发脑腔积液。

2.脑实质结核：(1)28例患者中，头颅MR增强扫描均显示有脑实质弥漫性粟粒结节病灶。8例(28.6%)脑脊液检查正常者CT平扫虽未见异常，但MR增强扫描表现为大脑、小脑及脑干内广泛分布的粟粒状及结节状强化病灶，以大脑幕上为多，病灶大多在灰白质交界区，少数位于白质区，直径多在2～5 mm之间，均呈均匀强化(图1～4)。其中并发局限性脑梗塞灶3例。(2)28例患者中，4例(14.3%)表现为结核瘤,呈散在分布，位于双侧额叶、右侧顶叶、左侧颞叶及小脑、脑干部位，呈多部位、多个病灶并存，2例表现为边缘环形强化和实性中心轻度强化；2例病灶边缘呈环形强化高信号和中心不强化的低信号。

3.混合型颅内结核：本组11例(39.3%)同时可见脑膜增厚及脑实质病变(图5～10)，表现为脑膜均匀或不均匀强化，厚薄不一；其中1例并发脑膜结核瘤，呈典型边缘环状强化和中心不强化及结节状均匀强化；脑实质结核分布于脑干及双侧大脑实质内，大脑单侧2例、双侧9例，病灶大小不一，呈结节状及环形强化高信号，周围均伴不同程度低信号水肿区；1例并发脑腔积液。

三、头颅CT平扫与头颅MR增强扫描显示颅内结核病灶的比较

本研究中头颅CT平扫显示结核病灶者仅有4例(14.3%)，而头颅MR增强扫描显示结核病灶者有28例(100.0%)(表1)。

讨 论

血行播散性肺结核的CT影像较为典型，通常容易诊断，但是否并发颅内结核则往往易被疏忽，尤其是脑膜刺激征等表现不明显时。据文献报道，血行播散性肺结核并发结核性脑膜炎高达32.0%～67.7%[5-6]，多因肺结核原发感染后隐匿性病灶破溃致结核分枝杆菌经血循环或直接经蛛网膜下间隙侵入颅内，沉积在脑底软脑膜或室管膜上引起脑膜水肿和渗出性改变，或播散至大脑实质形成多种形态的结核性病变。由于血行播散性肺结核并发颅内结核患者在用药选择、治疗疗程上都不同于单纯的血行播散性肺结核，如果并发颅内结核没有被及时发现，随着结核病变的进一步进展，可能出现结核性脑脓肿、阻塞性脑积液及血管炎等继发改变[7]，致脑组织的损伤进一步加重，患者预后差、后遗症多，致残率明显增高，故重视血行播散性肺结核是否并发颅内结核极为重要。

图5～10 患者，男，24岁。发热3个月，头痛1周。图5、6为胸部CT扫描，显示双肺弥漫粟粒状结节；图7、8为头颅CT平扫，仅显示右侧顶叶脑沟局限轻度狭窄，余未见明显异常；图9、10为与头颅CT平扫同一天的头颅MR增强扫描，显示双侧大脑多发脑膜条状或伴结节状强化灶，以及脑实质内散在分布的强化结节

检查方法显示结核病灶显示单纯脑实质病变显示单纯脑膜病变显示脑膜病灶显示脑实质病灶及脑腔积液显示脑膜、脑实质病灶及脑腔积液例数显示率(%)例数显示率(%)例数显示率(%)例数显示率(%)例数显示率(%)例数显示率(%)CT平扫4143136136136136000MR增强扫描28100012429414313613611393

从临床角度分析，本组28例血行播散性肺结核伴有脑膜刺激征或颅内压增高或癫痫症状者，虽已行了头颅CT平扫检查，但绝大多数(85.7%，24/28)不能诊断为颅内结核，病程延误最长者达3个月。其原因可能为大多数发生于脑实质的结核病灶多呈粟粒或散在结节病灶，周围水肿相对轻微，在CT平扫时多呈等密度影而不易被发现；即使有轻度或中度脑膜增厚者，若没有产生脑室扩张、脑积液等表现，在CT平扫时也同样难以被发现。MR平扫及增强检查显示，本组除8例单纯脑实质结核外，16例患者出现脑膜不同程度的增厚，仅2例(12.5%，2/16)显示并发脑腔积液表现，明显低于脑膜增厚并发脑腔积液占63.1%的文献报道[8]。可能与本组患者病程相对较短、脑膜增厚多为轻至中度有关。显然，CT平扫不适用于此类患者的检查，值得注意。此外，本组中2例患者抗结核药物治疗强化期(2个月时间)虽已完成，双肺粟粒性病灶吸收好转，但出现了脑膜刺激征阳性，颅内压增高及癫痫等症状，最终MR增强扫描及结合临床特点被确诊为并发颅内结核。由此可见，少数血行播散性肺结核并发颅内结核也可以在抗结核药物治疗过程中被发现，其形成机理是否为颅内结核病灶的类赫氏反应所致，尚待进一步研究，但也应该引起临床的足够重视。

颅内结核的MR征象特点较为明确，依据其形态和分布特点可分为脑膜结核、脑实质结核和混合性3种类型[4，9]。本组资料显示脑膜结核MR增强扫描主要表现为脑膜不同程度的增厚，典型者呈条带状强化高信号，可以呈不规则或伴有结节状改变，致相应脑池及脑沟呈不规则狭窄；脑实质结核病灶散在分布于两侧大脑、小脑和脑干实质内，表现为粟粒及结节病灶者多为均匀强化的高信号，部分结节可呈环形强化，边缘高信号，中心低信号，病灶周围伴有不同程度的低信号水肿区；混合性颅内结核为脑膜和脑实质同时出现结核病灶；与既往一些文献报道一致[8,10-11]。江新清等[12]认为MR增强扫描可以发现早期粟粒性结节，以及脑及脑膜的结核瘤，对于结核性脑膜炎的定性、定位诊断具有极其重要的作用。刘爱华和贾建平[13]认为粟粒性结核瘤在MR平扫时部分病灶未显示，而增强扫描后呈多发的小灶性增强(直径<2 mm)。结合文献及本组资料，笔者认为对于临床怀疑并发颅内结核的血行播散性肺结核患者，应首选MR增强扫描以提高颅内结核病灶的发现率。CT平扫在颅内结核的发现方面存在很大局限性，而CT增强扫描，尤其是CT增强延时扫描可以获得与MR增强扫描的类似效果[14]，可以作为次选检查手段。因本研究是回顾性研究，未能做到与CT增强延时扫描图像进行比较，可以在今后做进一步研究。因此，临床医师对检查方法的正确选择也应引起高度重视。

本组资料显示，血行播散性肺结核并发有脑膜刺激征等症状者，应进一步行颅内病变相关检查，即使常规头颅CT平扫未发现明显病灶，或者脑脊液检查正常者，也不能轻易放弃颅内结核的诊断，否则容易造成漏诊。MR增强扫描可以清楚地显示脑膜不同形态的增厚、脑实质粟粒性结节、病灶周围局限脑水肿、结核瘤或脑脓肿等，能及时而准确地发现和评价颅内病变的状况，为临床诊断与治疗提供重要依据。

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(本文编辑：孟莉 范永德)

Clinical and imaging features of hematogeneous pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis in 28 patients

LIANGRui-xia,WANGHui,WUHan,LIYa-ru,BAIHan-lin,ZHOUXin-hua*.

*DepartmentofTuberculosis,HenanProvinceChestHospital,Henan452370,China

Correspondingauthor:ZHOUXin-hua,Email:jysct@126.com

Objective To investigate the clinical and imaging features of hematogeneous pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis patients and to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis. Methods Clinical and imaging data from 28 patients of hematogeneous pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis were retrospectively analyzed. All the patients were diagnosed in Henan Province Chest hospital from Mar. 2008 to Jun. 2015 and underwent cerebrospinal fluid tests, CT scan and enhanced MR examination; the imaging features of these exmanination were investigated, and the importance of enhanced MR examination in diagnosis of intracranial tuberculosis was evaluated. Results Manifestations of the 28 enrolled cases were fever, night sweat, fatigue, anorexia, cough, etc, accompanied by seizures, or headaches, blurred vision, vomiting, or symptoms of altered consciousness, meningeal irritation-positive as well as other signs and symptoms; and cerebrospinal fluid examination were abnormal in 20 cases (20/28, 71.4%). Diffuse miliary shadow of lungs was found in all cases, and homogeneous size, density and distribution in chest CT images were found in 26 patients (26/28, 92.9%). Cranial CT findings were abnormal in four patients, one had meningeal thickening of basal pool with hydrocephalus; two patients had multiple hypodensity patch and nodular in brain, and one of them complicated with hydrocephalus; limited light stenosis in the sulci of right parietal lobe was found in the last one. With the cranial enhanced MRI, simple strip and nodular enhancement of meninges in basal cisterns and lateral fissure cistern were showed in 5 cases (5/28, 17.9%) and 12 cases (12/28, 42.3%) had brain parenchymal lesions. Of the above 12 cases, eight had diffuse miliary nodules with the diameter og 2-5 mm, while the other four had cerebral tuberculoma; 11 (39.3%) patients were found mixed intracranial tuberculosis with lesions of coexisting meningeal and brain parenchymal;and two of the 28 patients had hydocephalus. Although both CT scan and cerebrospinal fluid test were normal, diffuse miliary parenchymal nodules were found when undergoing cranial enhanced MRI in 8 cases. Conclusion Hematogeneous pulmonary tuberculosis often complicated with intracranial tuberculosis, and CT scan always could not found abnormalities. Enhanced MRI is the key examination for and the diagnosis of intracranial tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, miliary; Tuberculosis, intracranial; Magnetic re-sonance imaging; Tomography, X-ray computed

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.010

450008 河南省胸科医院结核内科(梁瑞霞、王慧、吴寒)；河南省新密市结核病防治所(李娅茹)；河南医学高等专科学校附属医院影像科(白汉林)；首都医科大学附属北京胸科医院影像科(周新华)

周新华， Email：jysct@126.com

2016-03-15)