眼结核二例

高爱霞 陈惠芬 程亮 华少鹏 吴航



·病例报告·

眼结核二例

高爱霞 陈惠芬 程亮 华少鹏 吴航

眼结核是一种肺外结核，临床上比较少见。医生对眼结核了解较少，故临床上眼结核容易误诊和漏诊，给患者带来痛苦。笔者就无锡市第五人民医院诊治的2例眼结核患者报道如下。

例1 患者，女，61 岁。因“眼周疼痛伴畏光1年，加重3个月”于2012 年8 月28 日入院。病史简介如下：既往体健，无肺结核等病史。患者近1年来双侧眼周反复疼痛，伴分泌物增多、伴局部皮温增高、畏光，无视物模糊及视力明显下降，病初至当地医院就诊，考虑“结膜炎”，予“左氧氟沙星滴眼液”治疗后症状稍好转，之后未重视；近3个月疼痛感加重，并出现左眼下睑肿胀，再次至当地医院眼科就诊，发现左下眼眶占位，遂至上海某医院就诊。该院行“左下眼眶占位病灶活检术”。2012年8月9日病理检查报告：增生纤维组织中可见较多干酪样肉芽肿结节，大部分肉芽肿结节融合，灶性区可见凝固性坏死，考虑眼结核(左眼眶结核)，遂至无锡市第五人民医院诊治。体格检查：神志清，精神可，右眼无肿胀、眼周压痛，左眼下睑肿胀，眼周压痛，双侧眼结膜充血；两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。2012年8月28日无锡市第五人民医院胸部CT检查报告：两肺野内未见异常密度灶。诊断：双侧眼眶结核。入院后予利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行抗结核药物治疗，患者眼周疼痛好转，畏光减轻，于2012年9月11日出院。出院后继续进行抗结核药物治疗，疗程1年。疗程结束后随访，患者上述症状消失。

例2 患者，男，81 岁。因“右眼红肿1个月余”于2014 年 6 月 27 日入院。患者近1个多月来出现右眼红肿，伴分泌物增多，无视物模糊，无视力下降，无疼痛；病程中患者有轻咳、少痰，至外院眼科就诊，初步考虑“结膜炎”，予“左氧氟沙星眼药水”滴眼15 d 后症状无好转；入我院前2 d 再次至眼科就诊，发现右下眼睑颗粒状新生物，遂行新生物活检，2014 年6 月25 日外院病理报告：右眼睑结核(图1)，遂转入无锡市第五人民医院。体格检查：神志清，精神可，右结膜明显充血伴肿胀，右眼角处有白色分泌物，右下眼睑颗粒状新生物；两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。胸部CT检查：两肺内见散在斑片、斑点及索条样高密度影，边缘欠清，病灶密度不均。痰涂片找抗酸杆菌(++++)。肝肾功能正常。诊断右眼睑结核；继发性肺结核进展期。入院后于6月30日予利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行抗结核药物治疗及保肝治疗后，右眼红肿明显好转，分泌物明显减少，于2014年7月15 日出院。出院后继续进行抗结核药物治疗1年。完成疗程后随访，患者已治愈。

图1 右眼睑新生物病理切片：光镜下可见结核结节构成的肉芽肿，中央干酪样坏死，可见上皮细胞、多核细胞及淋巴细胞；病理诊断右眼睑结核(HE ×400)

讨论 结核病是严重危害人类健康的传染病，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题，每年新发结核病患者高达880万例[1]。结核分枝杆菌最常见的感染部位是肺脏，结核性眼部病变在结核感染中较少见。眼部组织除晶状体外均可发生结核感染, 总的发病率较低, 约占0.1%～1.5%[2]。眼结核分为原发性感染和继发性感染，即眼部组织可直接或间接受结核感染的影响[3]，其中以继发性感染为主；眼葡萄膜血管丰富、血流缓慢，结核分枝杆菌易滞留在此而发生感染[4]。其中眼眶结核较为少见，患者有眼痛、流泪、眼球突出等症状，常表现为球结膜水肿，眶骨壁上下缘隆起，晚期易形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成，在儿童和青年患者中结核性眶骨膜炎较常见[5]。眼睑结核易发生于营养不良的儿童，初期常表现为眼睑小水疱，此为机体对结核分枝杆菌抗原的局部超敏反应；晚期眼睑局部出现的结核结节类似于霰粒肿,患者常表现为严重的畏光、刺激感，表现为流泪、眼睑痉挛等。

因眼结核临床较少见，对眼结核的认识不够，其早期临床症状和体征无明显特异性，表现不典型，常与结膜炎症状相似，故常被误诊为结膜炎。疾病初期诊断困难，有时要靠病理证实，故容易漏诊和误诊，延误最佳治疗时机。文献报道许多眼部反复加重的炎症，最后摘除眼球进行病理学检查才确定为本病，但为时已晚，给患者造成不可弥补的损失[6]。本组2 例患者中，1 例为中年、1 例为老年患者，非眼眶结核、眼睑结核的好发年龄，临床表现均与结膜炎相似，故眼科医师在疾病初期均误诊为结膜炎，经治疗后病情无好转，才发现占位，行病理检查明确为眼结核。

虽然眼结核多以继发性为主，但少数患者为原发性，即眼部直接受结核分枝杆菌感染而发病，病变常有以下2种情况：(1)为增殖性病变，具有特征性的结核肉芽肿，(2)为渗出性的病变，组织有充血水肿，细胞浸润逐渐向干酪样病变转化，如例1患者，虽然无肺结核及其他部位结核感染，考虑为眼部直接受结核分枝杆菌感染，且眼眶占位病理见干酪样肉芽肿结节，大部分肉芽肿结节融合，可见凝固性坏死，病理支持结核感染，且经过抗结核药物治疗10余天后眼部症状明显好转；出院后进行的随访说明，眼部症状消失，治疗有效。故例1 的眼眶结核诊断科研确立。例 2患者有咳嗽、咯痰症状，但未重视，未行X线胸片或CT检查以早期发现肺结核，更容易导致眼结核误诊。2 例患者均经利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行规律全程抗结核治疗，化疗1年后患者临床症状消失。

综上所述，减少或避免眼结核误诊率、漏诊率和缩短诊断时间，除依靠活检和辅助检查外，还必须提高医务人员对结核病的认识；特别是综合医院眼科的医生，当遇到不明原因的眼组织炎症、并经过常规治疗后患者临床症状和体征不能缓解者，应想到是否患眼结核的可能。应重视询问个人及家庭的结核感染史，临床表现、眼科检查及全身检查，如进行胸部X钱摄影或胸部CT扫描，以及痰涂片找抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养等，以求尽早明确诊断，积极治疗，减少并发症，保护好患者的视力和眼球。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16.Geneva: World Health Organization, 2011.

[2] 何为民，罗清礼，李平惠.全身结核病累及眼球和眼眶一例.中华眼科杂志,2006,42(9):852-853.

[3] 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,2002.

[4] 王文莹，张军军．结核性脉络膜炎．中华眼底病杂志，2002，18(2)：164-166．

[5] 周增超，王红．眼部结核．眼科新进展，2008，28(11)：863-865．

[6] 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社, 2003: 300-301.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.019

214000 江苏省无锡市第五人民医院结核科

陈惠芬，Email：769702203@qq.com

2016-02-28)