表现为孤立结节的原发性肺隐球菌病CT诊断及鉴别

赵泽钢 周新华 吕岩 周震 贺伟 李成海 王东坡 宁锋钢



·论著·

表现为孤立结节的原发性肺隐球菌病CT诊断及鉴别

赵泽钢 周新华 吕岩 周震 贺伟 李成海 王东坡 宁锋钢

目的 探讨表现为孤立结节的原发性肺隐球菌病(primary pulmonary cryptococcosis，PPC)的CT特征。方法 搜集2011年3月至2015年9月在首都医科大学附属北京胸科医院就诊，经病理确诊、表现为孤立结节的原发性肺隐球菌病患者21例(PPC组)，对患者的CT平扫及增强CT图像进行回顾性分析，患者免疫功能均正常。搜集同时期经病理及临床综合诊断确诊、影像表现为肺内孤立结节的肺结核球及周围型肺癌各30例，分别为结核球组和肺癌组，分别观察3组结节及其周围病灶的CT特征并进行比较分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 PPC组病灶分布多位于下叶(66.7%，14/21)及外带(80.9%，17/21)，与结核球组(30.0%，9/30和53.3%，16/30)及肺癌组(36.7%，11/30和40.0%，12/30)比较，差异均有统计学意义(χ2=6.708，P=0.010和χ2=4.449，P=0.035；χ2=4.126，P=0.042和χ2=8.446，P=0.004)；PPC组病变边缘模糊者(81.0%，17/21)明显多于结核球组(16.7%，5/30)及肺癌组(13.3%，4/30)(χ2=20.812，P=0.000 和χ2=23.319，P=0.000)。PPC组病变边缘可出现长毛刺或索条影，以及与胸膜之间的多条状牵拉改变，与周围型肺癌的“幕状或兔耳状”的胸膜凹陷征有所不同； PPC组邻近胸膜增厚者(57.1%，12/21)明显多于结核球组(16.7%，5/30)及肺癌组(0.0%，0/30)(χ2=9.107，P=0.003；χ2=19.354，P=0.000)；晕征在PPC组周围病灶中占比(70.6%，12/17)较高，明显高于结核球组(3.8%，1/26)及肺癌组 (20.0%，1/5) (χ2=21.708，P=0.000；χ2=4.090，P=0.043)；增强CT扫描， PPC结节[76.2%(16/21)]呈轻度不均匀强化，有别于结核球的无强化或包膜强化，以及肺癌的明显强化。结论 表现为肺内孤立结节的PPC，多位于下叶胸膜下，边缘模糊，伴支气管气象、空泡征及晕征，邻近胸膜多有增厚，增强扫描呈轻度强化伴斑片状低密度区；当出现这些征象时，应考虑PPC的可能性。

隐球菌病； 孤立性肺结节； 体层摄影术，X线计算机； 诊断，鉴别

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是肺部真菌感染的一种类型，致病菌为新型隐球菌，以肺部为首发部位或者仅有肺部感染者称为原发性肺隐球菌病(primary pulmonary cryptococcosis，PPC)。近年来由于环境、饮食、生活习惯，以及医疗水平提高等因素的影响，本病的发病率和发现率都有所增高。既往认为PPC多见于免疫力低下患者，对其报道亦较多[1-2]，也有与免疫力正常患者的PPC病变进行比较，基本都是比较各种形态病变的发生率，具体分析某种病变CT特点的少见；而且在免疫功能正常宿主中，尤其以孤立结节为表现时，容易与其他疾病混淆或被忽视而误诊[3]。为提高临床影像诊断的准确性，笔者探讨表现为孤立结节的原发性肺隐球菌病的CT特征，并与周围型肺癌及肺结核球这两种肺部常见疾病进行CT影像学鉴别，以期为临床诊治提供参考。

资料与方法

1.一般资料：收集首都医科大学附属北京胸科医院2011年3月至2015年9月间免疫功能正常、经病理确诊、以肺内孤立结节为CT影像表现的PPC患者21例，男15例(75%)，女6例(25%)，年龄29～70岁，平均年龄(40.38±13.34)岁，所有结节病灶最大直径均≤3 cm，均由病理组织学证实(14例手术，7例穿刺活检，其中1例经气管灌洗液培养可见霉菌生长)。3例体检发现者无症状，其余患者均有不同程度咳嗽、咯痰；4例痰中带血丝，1例胸闷、气短、乏力，1例间断轻微喘憋，2例间断低热，1例糖耐量轻度异常。均无糖尿病、艾滋病等免疫功能低下疾病，无胸痛及长期使用激素类药物史。

搜集同期影像表现为肺内孤立结节的肺结核球(简称“结核球组”)及周围型肺癌(简称“肺癌组”)患者各30例，病灶最大直径均≤3 cm，所有患者均经病理证实及临床综合诊断确诊。结核球组，男13例，女17例，年龄18～61岁，平均年龄(38.13±16.68)岁；肺癌组，男19例，女11例，年龄36～76岁，平均年龄(55.33±14.27)岁。结核球组及肺癌组CT所见均为非磨玻璃状密度结节，排除钙化密度的肺结核球患者、糖尿病及其他系统免疫缺陷者。

2.CT检查方法：使用GE High LightSpeed 16层SCT及64层VCT机,患者吸气状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描，层厚5 mm，管电压120 kV,自动管电流。所有病灶进行层厚1.25 mm 高分辨率CT(HRCT)重建。患者行CT增强扫描，使用非离子型对比剂(碘海醇或碘普胺350 mg I/ml),注射流率为 2.5～3.0 ml/s,剂量为100 ml。窗宽、窗位分别为：肺窗1500、-500 HU；纵隔窗350、40 HU。

3.图像分析：观察结节病灶的分布位置、形态及边缘(模糊或清晰，有无分叶，有无毛刺，毛刺长短)，CT平扫及增强的密度，病灶内是否有支气管气象及空泡征，邻近胸膜改变，周围病变(气腔结节、树芽征、斑片、晕征)及与主病灶的相对位置。对3组病灶的影像学特征进行比较，由3名有经验的高年资放射科医师分别阅片，不一致者共同协商，以文献及教科书为依据，达成一致意见。

4.统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.PPC组病灶分布位置：21例PPC病灶中，左肺12例(57.1%)，右肺9例(42.9%)；上叶6例(28.6%)；下叶14例(66.7%)，中叶1例(4.7%)， PPC病灶分布与结核球组及肺癌组比较见表1。

PPC下叶病变明显多于上叶(χ2=6.109，P=0.013)；PPC下叶病灶多于结核球组及肺癌组(χ2=6.708，P=0.010；χ2=4.449，P=0.035)；PPC组病灶位于外带者与结核球组及肺癌组比较(χ2=4.126，P=0.042；χ2=8.446，P=0.004)；PPC组病灶与结核球组比较，上叶者明显少于结核球组(χ2=5.973，P=0.015)，尖后段也明显少于结核球组(χ2=10.382，P=0.001)；PPC组下叶病灶明显多于结核球组(χ2=6.708，P=0.01)。

表1 3组患者的病变分布情况

注 PPC：原发性肺隐球菌病

2.PPC组病灶的形态及边缘：21例患者病灶均呈结节状，直径在1.0～3.0 cm之间。81.0%(17/21)边缘模糊；分叶者6例，仅1例深分叶，其余5例呈浅分叶或浅切迹；16例病灶边缘毛糙，可见边缘模糊、长短不一的毛刺或索条。14例PPC病灶与胸膜粘连，其中8例病变与胸膜间呈多条线影粘连牵拉；6例病灶可见略宽基底与胸膜相粘连；12例可见胸膜局限增厚(图1～3)。3组病灶形态及边缘CT影像表现见表2，其中结核球组病灶远端条索状影与胸膜之间亦呈牵拉改变；而肺癌组胸膜凹陷征表现典型，呈“幕状”或“兔耳状”。

PPC组边缘模糊病灶明显多于结核球组及肺癌组(χ2=20.812，P=0.000；χ2=23.319，P=0.000)；边缘分叶者明显少于周围型肺癌组(χ2=5.973，P=0.015)；边缘毛刺者明显多于结核球组(χ2=26.145，P=0.000)，边缘短毛刺者明显少于肺癌组(χ2=7.076，P=0.008)；邻近胸膜增厚者明显多于结核球组及肺癌组(χ2=9.107，P=0.003；χ2=19.354，P=0.000)。

3.PPC病灶的密度观察：21例PPC患者中，平扫密度均匀者5例，最大直径均在1.0～1.5 cm之间。16例见支气管气象，4例见支气管通过病灶，5例见空泡征(图4～6)，2例见空洞，空洞内壁光滑。CT增强扫描显示：1例边缘轻度强化，16例轻度强化，CT值增加值在20 HU以内；4例中度及明显强化，CT值增加值>20 HU，强化病变大部分呈不均匀强化，内见斑片状低密度区，可见分隔样强化者8例。结核球组及肺癌组中，病灶内支气管气象分别出现3例及1例；结核球内支气管气象均与空洞及近端引流支气管相连，局部稍显扩张，引流支气管管壁略增厚；肺癌病灶内支气管气象未达病灶中心点，管腔狭窄并阻塞截断。3组病变CT扫描影像具体密度比较见表3。

PPC组平扫密度均匀者少于结核球组及肺癌组(χ2=4.445，P=0.035；χ2=13.939，P=0.000)；PPC病灶伴有支气管气象者明显多于结核球组和肺癌组(χ2=23.153，P=0.000；χ2=29.507，P=0.000)；CT增强扫描主要表现为轻度强化，明显多于结核球组和肺癌组(χ2=15.901，P=0.000；χ2=26.145，P=0.000)，而明显强化者明显少于肺癌组(χ2=29.162，P=0.000)。

表2 3组结节病灶形态及边缘CT影像表现

注 PPC：原发性肺隐球菌病

表3 3组患者病灶的CT影像密度比较

注 PPC：原发性肺隐球菌病

表4 3组患者结节病灶周围病变的CT特征

注 PPC：原发性肺隐球菌病

图1～3 患者，女，48岁，原发性肺隐球菌病。图1、2 左肺上叶尖后段胸膜下可见结节状软组织密度影，边缘模糊，前部见支气管气象，邻近胸膜略增厚，增强扫描呈轻度强化；图3为抗真菌治疗4周后复查CT影像，显示病变有所缩小 图4～6 患者，男，55岁，原发性肺隐球菌病。图4肺窗显示左下叶后基底段结节影，边缘略模糊，与胸膜间多条线影相连，实质内见多个含气透亮腔隙，图5及图6为纵隔窗平扫及增强扫描，增强扫描显示病灶呈轻度不均匀强化，平扫CT值约21 HU，增强后CT值约27 HU，邻近胸膜增厚 图7～9 患者，男性，46岁，原发性肺隐球菌病。图7肺窗显示右肺下叶背段小结节影，边缘模糊，可见磨玻璃状密度“晕征”，实质密度不均匀，见小空洞；图8和图9 为纵隔窗平扫及增强扫描，CT增强扫描显示病灶中度强化，平扫CT值约23 HU，增强后CT值约56 HU

4.PPC组病灶周围征： PPC组与结核球组与周围型肺癌组结节病灶的周围病变及其征象对比见表4。其中，PPC及结核球的晕征(图7～9)表现为磨玻璃状密度影，与主体结节病灶及周围肺野交界面均模糊，而周围型肺癌晕征的磨玻璃状密度影与主体结节病灶及周围肺组织交界面均清晰。

结节病灶周围出现病变在PPC组与结核球组均有较多患者，差异无统计学意义(χ2=0.026，P=0.872)；但多于肺癌组，差异具有统计学意义(χ2=20.812，P=0.000)。晕征在PPC组结节病灶周围出现率较高，明显高于结核球组及肺癌组(χ2=21.708，P=0.000；χ2=4.090，P=0.043)。树芽征及气腔结节主要出现在结核球病变周围，与PPC组比较差异有统计学意义(χ2=20.812，P=0.000)；PPC组及结核球组结节病灶周围病变无明显方向性，而肺癌组周围病变主要出现在病变远侧端，与PPC组比较差异有统计学意义(χ2=12.086，P=0.001)。

讨 论

PPC临床表现与其他肺部疾病无明显差异，影像表现复杂多样，尤其当免疫功能正常，以孤立结节为表现时，常常与周围型肺癌及肺结核球较易混淆[1]，但几种疾病治疗方案截然不同，因此正确诊断至关重要。

PPC的致病菌属酵母菌，为新型隐球菌,在自然界中广泛分布,存在于土壤、鸟禽类和鸽粪中,也可以腐物形式寄生于人体呼吸道内。人体最重要的感染途径是吸入含新型隐球菌气溶胶，进入到肺外围,随之发生胸膜下感染[1]。本组PPC组17例位于肺野外带，占81.0%，与结核球组及肺癌组相比差异均具有统计学意义，与之前文献报道结果相似[4]，符合其生物学行为。另外，PPC组病灶66.7%位于下叶，而结核球组病灶的好发部位为上叶尖后段及下叶背段[5]，两者分布对比差异亦具有统计学意义。文献报告，周围型肺癌位于上叶者较多[6-7]；本研究肺癌组病灶上下叶分布虽未见明显差别，但PPC组病灶位于下叶者明显多于肺癌组，差异具有统计学意义。据此推断，在分布上，PPC结节病灶以下叶外带胸膜下居多，可作为与肺结核球及周围型肺癌的鉴别诊断依据。

由于PPC结节有炎性渗出，周边不形成包膜，CT影像多表现为边缘模糊；而肺结核球影像见干酪样物质为纤维结缔组织增生而形成纤维包膜包裹，边缘多较光整；周围型肺癌由于结节快速膨胀性生长而出现占位效应，推挤周围组织，影像边缘亦相对清晰。文献报道结节周边的毛刺、分叶及胸膜凹陷征这几种征象多出现在恶性病变中，良恶性之间比较有鉴别意义[8-9]。本组中，PPC病灶边缘亦出现毛刺及“不典型胸膜凹陷征”，但病理基础与肺癌截然不同。 PPC与结核球病灶周围的毛刺为炎性浸润及炎症波及的反应性改变，以长毛刺及索条为主，边缘模糊，与胸膜间多呈条状牵拉改变，而周围型肺癌病灶边缘的典型胸膜凹陷征表现为“V字”“兔耳状”或“尾状”影，是由于肿瘤病灶内原有肺组织的弹力纤维结构胶原纤维化形成的纤维瘢痕，引起肺外周支架结构收缩移位，而形成胸膜凹陷征，支架结构为肿瘤与胸膜凹陷之间连线的主要构成，走行僵直，边缘清晰[10]。另外，本组观察发现，PPC组邻近胸膜增厚明显多于结核球组及肺癌组，分析原因是由于PPC属于急性或慢性感染性病变，以胸膜下病变为主，炎症刺激邻近胸膜，使之反应性增生、增厚，可为鉴别诊断提供一定参考价值，既往文献未见提出此鉴别点。

3组病灶CT影像观察，PPC组病灶密度均匀者较少，多伴有支气管气象、空泡或空洞，以支气管气象最多。从形态上分析，PPC病灶中支气管气象走行自然，4例穿行于整个病灶；而结核球及肺癌病灶内支气管气象未见全程穿过病灶者，结核球支气管气象均与空洞及近端引流支气管相连，局部稍显扩张。文献报告结节中见支气管扩张伴局灶侵蚀样改变时，可作为活动性肺结核与其他感染的鉴别诊断征象之一[11]。周围型肺癌的实性结节中很少伴有支气管气象，本研究中仅1例肺癌病灶内出现支气管气象，且末端未达病灶中心点即出现管腔狭窄并阻塞截断，为癌性组织充填浸润所致，因此，此征象具有一定鉴别意义。CT增强扫描病灶密度差别亦能为鉴别诊断提供帮助，既往肺癌与结核球强化模式鉴别已有较多报告[12]，PPC强化模式文献报告较少，本研究PPC组病灶全部呈不均匀强化，内见斑片状低密度区，可伴有分隔状强化稍高密度影，可能与PPC后期病理改变呈慢性肉芽肿、以凝固性坏死为主有关。

病灶周围伴随病变的CT特征在肺内孤立结节诊断及鉴别诊断中具有重要价值[13]。结节周围“晕征”在PPC组最多见，对PPC诊断及鉴别诊断具有一定价值。但值得提出的是，1例周围型肺癌周围亦出现晕征，其形成原因与病灶主体病理基础密切相关。Zinck等[14]认为PPC病灶周围出现“晕征”的组织学改变为肉芽肿性炎症，亦有认为是由于多种原因造成的肺泡出血[11]。肺癌“晕征”形成的病理基础是正常肺泡上皮被肿瘤细胞取代，肺泡壁轻度增厚，肺泡腔未完全闭塞或大小尚正常，区分环绕“晕征”的炎性病变及肺癌，应注意“晕征”与周围肺野及中心结节的交界面是否清晰，对诊断及鉴别诊断具有明显价值[15]。除观察卫星病灶的形态，位置亦有一定提示作用，PPC及结核球的卫星病灶可以出现在结节病灶的周围，而周围型肺癌卫星病灶主要是阻塞性炎症，因此多出现于结节病灶的远侧端。

在影像表现为肺内孤立结节疾病的鉴别中，一般炎性病变所产生的炎性和(或)肉芽肿结节也有很大的鉴别意义；但由于我院的专科特点，肺结核和肺癌相对多见，而一般就诊者中炎性病变较少见，而且随访结果也困难，因此未列入对照组，有待于今后进一步关注。

结合本研究观察结果及文献复习，肺内孤立结节位于下叶胸膜下、边缘模糊、可见支气管气象及多发或单发空泡征、邻近胸膜多有增厚、CT增强扫描呈轻度强化伴斑片状低密度区、病灶周围出现“晕征”时，即使患者无免疫力低下等基础疾病，亦应考虑到PPC的可能性。值得注意的是，这些征象虽具有提示作用，但与结核球、周围型肺癌等仍有重叠之处，需密切结合临床及相关检查，必要时积极行穿刺活检，以达到最后确诊的目的。

[1] Murayama S, Sakai S, Soeda H, et al. Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients: HRCT characteristics. Clin Imaging, 2004, 28(3):191-195.

[2] 李楚齐,赵振军,张金娥.肺隐球菌病患者免疫状态与肺CT表现及病理的相关性.中国CT和MRI杂志,2014,12(3):37-40.

[3] 孙筱倩,吴重重.误诊为肺癌的肺隐球菌病CT影像分析.临床误诊误治,2014,27(1)：100-101.

[4] 张萍海,胡必杰,何礼贤,等.非获得性免疫缺陷综合征患者肺隐球菌病42例影像学特征及诊断方法.中华内科杂志， 2009, 48(5): 362-366.

[5] 马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断.中华放射学杂志,2004,38(1):7-9.

[6] 毛海霞,韩砆石,杨洋,等.孤立结节型肺隐球菌病与肺癌的CT鉴别诊断.中华临床医师杂志(电子版),2014,8(17):14-18.

[7] McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med, 2013, 369(10): 910-919.

[8] Henschke CI, Yankelevitz DF, Reeves AP, et al. Image analy-sis of small pulmonary nodules identified by computed tomography. Mt Sinai J Med, 2011, 78(6): 882-893.

[9] 吕岩,谢汝明,徐金萍,等.肺部孤立团块伴空洞的CT诊断及鉴别诊断.中国医学影像技术，2009,25(3):445-448.

[10] 李惠民,朱望东,娄元生,等.对照周围型肺癌手术病理学研究胸膜凹陷征成像基础.实用诊断和治疗杂志,2008,22(3):170-172.

[11] Ko JM,Kim KJ,Park SH,et al. Bronchiectasis in active tuberculosis.Acta Radiol，2013,54(4):412-417.

[12] 丁毅,张镭,钱晓军,等.64层螺旋CT灌注成像在孤立性肺结节鉴别诊断中的应用．中国医学影像技术,2007,23(2):214-218．

[13] 谢汝明,吕岩,周新华,等.肺内孤立结节周围病灶的HRCT特征.中国医学影像技术，2010，26(6):1104-1107.

[14] Zinck SE,Leung AN,Frost M,et al.Pulmonary cryptococcosis:CT and pathologic findings.J Comput Assist Tomogr,2002, 26(3):330-334.

[15] 吕岩,谢汝明,周新华,等.磨玻璃晕征环绕的周围型肺癌的CT特征及病理对照观察.中国医学影像技术, 2010, 26(6):1096-1099.

(本文编辑：孟莉 范永德)

Diagnosis and differential diagnosis of primary pulmonary cryptococcosis in CT imaging showing solitary nodule

ZHAOZe-gang,ZHOUXin-hua,LVYan,ZHOUZhen，HEWei,LICheng-hai,WANGDong-po,NINGFeng-gang.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:LVYan,Email:yanlvlv@126.com

Objective To investigate CT imaging features of primary pulmonary cryptococcosis (PPC) showing solitary nodular. Methods Twenty-one patients with PPC who showeding solitary nodular in CT imaging confirmed by pathological examinations were retrospectively analyzed．All patients admitted in Beijing Chest Hospital with normal immune function were examed performed by CT plain scanning and enhanced scanning with MSCT during Mar. 2011 to Sep. 2015．Thirty cases of with tuberculoma and 30 cases of with peripheral lung cancer showing solitary nodular were random collected. CT features of the three groups were analyzed. Chi-square test were used for enumeration data analysis．P<0.05 was considered as statistically significant difference. Results PPC lesions located in the lower lobe (66.7%, 14/21) and the lung periphery (80.9%, 17/21)，the distribution finding which compared with tuberculoma (30.0%，9/30 in lower lobe and 53.3%，16/30 in lung periphery) and lung cancer groups (36.7%，11/30 in lower lobe and 40.0%,12/30 in lung periphery) was statistically significant difference (χ2=6.708,P=0.010 andχ2=4.449,P=0.035,χ2=4.126,P=0.0425 andχ2=8.446,P=0.004). The edge blur in PPC lesions (81.0%, 17/21) was more common than that in tuberculoma (16.7%，5/30) and lung cancer (13.3%，4/30) (χ2=20.812,P=0.000 andχ2=23.319,P=0.000). PPC surrounded by lesion long burr or stripe which was tractive with pleura was different with “tentiform or rabbit ears” in lung peripheral.Pleural thic-kening adjacent PPC (57.1%，12/21) was more than that adjacent tuberculoma (16.7%，5/30) and lung cancer (0.0%，0/30) (χ2=9.107，P=0.003；χ2=19.354，P=0.000). PPC lesion surrounded by halo sign (70.6%,12/17) was higher than that in tuberculoma (3.8%,1/26) and lung cancer (20.0%,1/5) (χ2=22.708,P=0.000 andχ2=4.090,P=0.043). In CT enhanced scanning imaging, 76.2% (16/21) PPC nodules with mild uneven enhancement, it was different from the tuberculoma showing no or edge enhancement, and obvious enhancement of lung cancer. Conclusion The solitary nodular of PPC often locates subpleural region of lower lobe, showing edge blur, air bronchogram，halo sign, pleural thickening, and light enhancement with low density area. The solitary nodular with these finding of CT features should be considered as PPC.

Cryptococcosis; Solitary pulmonary nodule; Tomography, X-ray computed; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.007

101149 首都医科大学附属北京胸科医院影像科

吕岩，Email：yanlvlv@126.com

2016-03-07)