二级综合医院剖宫产患者降低抗菌药物使用强度对切口感染的影响

马亚洁　贾彦彦　王红艳　康欣　邸欢

072350　河北省唐县人民医院(马亚洁、王红艳、康欣、邸欢)；漯河医学高等专科学校(贾彦彦)



·药物研究·

二级综合医院剖宫产患者降低抗菌药物使用强度对切口感染的影响

马亚洁贾彦彦王红艳康欣邸欢

072350河北省唐县人民医院(马亚洁、王红艳、康欣、邸欢)；漯河医学高等专科学校(贾彦彦)

【摘要】目的了解二级综合医院剖宫产手术抗菌药物使用现状，为抗菌药物合理应用的管理提供科学依据。方法调查产科病房2014年1～12月出院的剖宫产手术患者1 064例，对围手术期抗菌药物使用情况进行调查与分析，并与2012年整治前比较。结果抗菌药物首次给药时机：整治前，术前即开始使用抗菌药物的占74.20%；整治后，第一剂抗菌药物使用时机为断脐后的占99.34%；抗菌药物使用疗程：抗菌药物使用疗程与2012年相比，从(5.5±1.3)d缩短为(2.0±0.9)d；抗菌药物使用品种：抗菌药物使用级别从整治前96.65%为头孢三代改变为89.35%为头孢一代，差异有统计学意义(P<0.05);抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度从48.41 DDD降到22.37DDD;切口感染率：切口感染率整治前为1.36%，整治后为1.03%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论通过卫生部开展抗菌药物专项整治活动，抗菌药物使用时机、使用疗程、使用品种均达到卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，并且缩短预防使用抗菌药物的疗程并没有增加切口感染的发生。

【关键词】围手术期；剖宫产；抗菌药物；约定日剂量；切口感染

抗菌药物是目前我国临床应用最广泛的药物之一，很长时间以来，存在诸多不合理、不规范的使用情况，易导致细菌耐药及药物不良反应，同时增加患者就医负担。而剖宫产手术做为Ⅱ类切口手术，需要预防性使用抗菌药物已是专家共识[1]，围手术期使用抗菌药物预防术后感染发挥着不可或缺的作用。尽管为规范产科抗菌药物的使用，卫生部于2009年颁布了《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》对药物的选择、用药时机、其他预防手术部位感染措施等都进行了详尽的规定，但各家医院使用抗菌药物品种、时机、疗程等方面仍有诸多不同。2013年国家卫计委办公厅下发《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]，全国各级医院积极响应，而唐县人民医院做为一家二级综合医院，县级公立医院改革试点医院，积极采取措施进行干预，对围手术期抗菌药物使用时机、品种选择、使用疗程等方面进行整改。限定日剂量(defined daily dose，DDD)作为用药频度分析的单位，可以较好地反映出药物的使用频度和使用强度。DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。为了解医院整改后产科剖宫产手术围手术期抗菌药物使用情况及效果，对2014年和2012年产科剖宫产出院病历进行调查与分析，并将整治前后DDDs及切口感染的发生情况进行比较，结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以唐县人民医院2012年1～12月(整治前)剖宫产病例为基线数据，调查2014年1～12月(整治后)产科剖宫产产妇的病例资料为干预后数据。2014年和2012年病例资料中产妇年龄、孕周、产次、手术性质等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2014年与2012年剖宫产产妇一般资料比较　例

1.2降低抗菌药物使用频度与强度的方法2011年卫生部对抗菌药物规范使用开展专项整治活动，医院积极响应文件精神，开展抗菌药物专项整治，在不改变手术环境以及患者、手术医务人员均不可改变的情况下，从以下方面管理。

1.2.1按规范降低抗菌药物使用级别:剖宫产手术属于Ⅱ类切口，《抗菌药物临床应用指导原则》[3]规定，剖宫产手术一般选用头孢一代抗菌药物[4],而唐县人民医院整顿前一般应用头孢三代预防感染，整顿后必须选用头孢一代——头孢唑林钠预防手术切口感染，对此药过敏者常规使用林可霉素。

1.2.2注重抗菌药物使用时机:剖宫产手术常规断脐后[5]使用抗菌药物；产房试产失败紧急转剖宫产的特殊情况在产房立即做抗菌药物敏感试验；急诊手术者，紧急做抗菌药物敏感试验，确保断脐后及时使用抗菌药物，保证抗菌药物使用时机的合理性。

1.2.3缩短抗菌药物使用疗程:未整治前抗菌药物使用一般在6 d左右，临床医生对缩短抗菌药物使用疗程有顾虑，即担心切口感染会增加，又担心与患者及家属不好沟通。所以刚开始时并没有一刀切，而是逐渐缩短。如未整治前剖宫产手术使用抗菌药物基本在6 d 左右，我们首先在原来的基础上缩短1 d，临床医生通过观察1个月并没有增加感染率，再缩短1 d，进行观察，切口感染率同样没有增加，再缩短1 d。循序渐进，直到24 h停用抗菌药物。

1.2.4改善备皮情况:有研究表明，备皮时间距离手术开始的时间越短，越有利于切口感染的控制，最理想的备皮时间是术前即刻在手术室内备皮[6]，并且注重手术局部皮肤的清洁。为此我们改变备皮理念：①做好清洁卫生工作，二级医院接收的患者大多数来自农村，有些孕妇卫生清洁习惯不太好，孕检时医生会告诉孕妇在分娩前进行洗澡；②孕妇住院后护士指导孕妇进行腹部清洁；③缩短备皮时间，基本上在手术前即刻备皮。

1.3评价指标

1.3.1比较干预前后抗菌药物使用率及给药时机、用药疗程、抗菌药物品种选择及给药频次。

1.3.2根据卫生部抗菌药物临床应用监测网提供的《药品字典及DDD值》确定每种抗菌药物的限定日剂量(DDD)。 用药频度(DDDs)=某药的总用量/该药的DDD值[7]。

1.3.3切口感染发生率:手术切口和手术部位感染根据2010年12月卫生部颁布的《外科手术部位感染预防和控制技术指南》[卫办医政发(2010)187号]进行分类和诊断。

1.4调查方法由感染管理科、药剂科统一制定表格，下发到产科，由主管医生在出院后根据每名剖宫产患者实际情况填写一份调查表并上交到感染管理科，年底对相关资料进行综合统计和评价分析。

2结果

2.1整治前后抗菌药物使用率及时机比较剖宫产手术切口属于Ⅱ类切口，属于预防性应用抗菌药物范围，2012年和2014年剖宫产手术均使用抗菌药物，使用率100%。整治前1 105例剖宫产手术除外285例急诊手术在术后回病房开始使用抗菌药物，占25.80%；其余820例在术前即开始使用抗菌药物，占74.20%。整治后1 064例剖宫产手术根据卫生部抗菌药物专项整治活动精神要求，断脐后使用抗菌药物1 057例，占99.34%；手术后使用6例，占0.56%；手术前使用1例，占0.09%；整治前后的使用时机有明显变化，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　抗菌药物使用时机比较　例(%)

2.2整治前后抗菌药物用药疗程比较整治前抗菌药物一般从术前或术后当日回病房即开始使用，用至拆线或产妇出院，使用5～19 d，平均用药疗程(5.5±1.3)d。抗菌药物专项整治活动明确指出：剖宫产手术切口属于Ⅱ类切口，一般要求术后24 h停用，特殊情况可延长至术后48 h。整治后1 064例剖宫产手术中术后24 h停用抗菌药物的1 046例，占98.31%；术后使用大于24 h少于7 d 8例，占0.75%；术后使用>7 d 10例，占0.94%,平均用药疗程(2.0±0.9)d。整治后用药疗程较整治前差异有统计学意义(P<0.05 )。见表3。

表3　抗菌药物用药疗程比较　例(%)

2.3整治前后抗菌药物使用品种及给药频次比较根据抗菌药物临床指导原则及药品说明书，查阅药物使用方法是否合理，整治前后均未出现超剂量用药情况，整治前存在给药频次不合理现象，一般选用头孢噻肟钠4.0 g或头孢曲松钠3.0 g,1次/d,静脉滴注，头孢噻肟钠属于时间依赖性药物，宜每天2～3次给药。整治后根据整治活动要求，剖宫产患者应使用第一代头孢菌素预防切口感染，所以常规选用头孢一代抗菌药物头孢唑林钠2.0 g,2次/d,静脉滴注951例，占89.38%；头孢类抗菌药物过敏改用林可霉素12例，占1.1%；使用两种抗菌药物联合应用替硝唑0.8 g+头孢唑林钠2.0 g,静脉滴注99例，占9.3%；使用头孢三代抗菌药物头孢曲松钠3.0 g,静脉滴注2例，占0.2%。见表4。

表4　抗菌药物使用级别比较　例(%)

2.4整治前后抗菌药物品种选择及使用强度比较整治后抗菌药物使用强度与整治前相比有明显下降。见表5。

表5　抗菌药物品种选择及使用强度比较

2.5整治前后切口感染发生情况比较在手术室环境没有改变、孕妇、医务人员不可选择的情况下，2012年医院剖宫产手术1 105例，切口感染发生15例，占1.36%；整治后2014年调查1 064例，切口感染11例，占1.03%，整治前后切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6　整治前后切口感染情况比较　例(%)

3讨论

3.1抗菌药物首次给药时间研究证明，围手术期抗菌药物使用时机对预防切口感染关系密切[8]。而抗菌药物临床应用指导原则也明确规定，在术前0.5～2 h 内给药(剖宫产手术考虑对胎儿的影响，应在断脐后给予第一剂)，或麻醉诱导开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的给药浓度，是预防术后感染的关键。但是从表2中可以看出，整治前剖宫产手术使用抗菌药物都在术前或手术后使用抗菌药物，不重视抗菌药物指导原则中提出的预防切口感染首次抗菌药物的给药时间，经过整治统一了抗菌药物使用第一剂的时间即断脐后使用，保证了在发生细菌污染之前局部切口药物已达到有效浓度。但剖宫产手术预防性用药的使用时机仍需大量多中心随机对照研究证据的支持[9]。

3.2抗菌药物用药疗程抗菌药物临床应用指导原则明确规定，清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间为24 h，污染手术必要时延长48 h。有研究表明，产妇进入产程后伴有胎膜早破、羊水粪染等情况时，围术期预防性应用抗菌药物安全有效，无需延长用药时间[10]。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加。有研究发现，术前短时间给予抗菌药物和术后长时间给予抗菌药物，在预防切口感染上无明显差异性[11]。从表3中可以看出：整治前，临床医生存在使用误区，认为抗菌药物使用时间越长，对预防感染效果越好，一般使用6 d左右。整治后，统一了抗菌药物的用药疗程，98.31%的患者在24 h后即停止使用。

3.3抗菌药物品种选择本结果表明，整治后抗菌药物使用级别明显下降，使用一代头孢菌素的占89.38%。抗菌药物临床应用指导原则明确规定，剖宫产手术预防用药宜选用抗菌窄谱的品种，如一代、二代头孢菌素，而不选用三代头孢，因这类药物在用药方面的作用并不优于一代头孢，且费用较高，广泛使用后所带来的耐药菌株更难处理[12]。

3.4降低抗菌药物使用的强度和频度并不增加切口感染的发生通过缩短抗菌药物使用疗程和降低抗菌药物使用级别，未增加术后感染的发生，同时降低抗菌药物使用强度。改变整治前抗菌药物使用存在的误区，如只重视抗菌药物的使用疗程和选用级别较高的三代头孢，而不重视首次抗菌药物的给药时机，不了解剖宫产手术切口感染常见的病原菌种类，不重视局部皮肤的清洁及生殖道感染的防治。研究表明，手术前使用抗菌药物联合聚维酮碘宫腔擦洗对于预防产妇剖宫产术后感染有一定临床意义[13]，可以借鉴。

本调查显示，医院通过抗菌药物专项整治活动，效果明显，抗菌药物选用级别、使用时机、使用时间都达到抗菌药物临床应用指导原则的要求，和整治前比较，切口感染发生率并没有增高，医生观念也有极大转变，不再单纯依赖于抗菌药物的使用，而是注重患者综合情况的改善，起到良好的效益，抗菌药物使用品种合理，费用相对也较低，降低了患者费用；抗菌药物使用疗程缩短：减少护士的劳动强度;减少药物不良反应带来的长期危害；产妇活动方便，利于身体恢复。抗菌药物使用时间缩短，在减少患者费用的同时，也减少耐药菌株的产生，取得社会效益和经济效益双丰收。有研究表明，临床药师介入干预对规范剖宫产手术围手术期抗菌药物的合理应用有显著效果([14])，但二级医院临床药师人员极其缺乏，需加大力度引进、培养相关人才。通过整治所产生的边际效应([15])，诸如其他药品的使用情况、其他费用的影响，本次调查并未涉及，这也是下一步研究需考虑的问题。

参考文献

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(收稿日期：2015-11-27)

【中图分类号】R 195

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1426-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.049