探究硬膜外控制性降压对全髋置换手术术中出血量的影响

谭军源?张小丹?郭璐娣

【摘要】 目的 探究硬膜外控制性降压对全髋置换手术术中出血量的影响及临床安全性。方法 48例接受全髋置换手术治疗的患者， 按照随机编号的方法分为观察组和对照组， 各24例。观察组采取控制性降压硬膜外麻醉， 对照组采取低剂量腰硬联合麻醉。观察比较两组治疗效果。结果 观察组患者的术中出血量及输血量均显著低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）及简易智力状态检查量表（MMSE）评分和术后认知功能障碍（POCD）发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 硬膜外控制性降压可以有效降低患者的术中出血量， 减少异体血的输入， 且术后无神经或其他重要器官功能受损， 具有较好的临床实用性和安全性。

【关键词】 控制性降压；硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；全髋置换手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.142

目前控制性降压技术作为控制麻醉术中出血量的首选措施， 在临床中得到广泛的重视和应用， 常以肱或桡动脉平均动脉压（MAP）维持在50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为目标值。已有研究证实低剂量腰硬联合麻醉对全髋置换手术患者的血流动力学影响较小且安全可靠， 本文通过对比分析硬膜外控制性降压麻醉与低剂量腰硬联合麻醉的术中出血量及血流动力指标， 观察其临床效果及安全性， 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年12月～2015年7月在本院骨科接受全髋置换手术治疗的48例患者作为研究对象， ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级， 年龄58～78岁。为保证研究结果的有效性， 主动排除合并严重心肺功能不全、癌症、精神系统疾病或服用抗凝血剂及抑制血小板药物的患者。所有患者均签署知情同意书， 并按照随机编号的方法分为观察组和对照组， 各24例。

1. 2 麻醉方法 所有患者前臂开放静脉通道后， 均行桡动脉穿刺置管测压， 连续监测心电图变化、血氧饱和度、MAP等。观察组选取T12～L1或L1～2行硬膜外穿刺， 穿刺成功后给予2%利多卡因3 ml试验剂量， 无不良反应后， 通过硬膜外导管给予0.5%罗哌卡因15～20 ml， 硬膜外阻滞平面达T4后， 静脉泵注肾上腺素， 起始剂量为0.05 μg/（kg·min）， 据MAP调速， 使MAP维持在50～60 mm Hg， 手术过程适当控制输液量， 使尿量达到1 ml/（kg·h）即可。观察组选取L3～4或L2～3间隙进行腰硬联合麻醉， 穿刺成功后， 给予等比重0.5%罗哌卡因1.5 ml行腰麻阻滞， 术中维持血压在正常值， 麻醉平面控制在T10～S5[1]， 术后第2天抽血送检肝功能。

1. 3 观察指标 观察指标包括出术中出血量及输血量等， 术中出血量的估算由术野中移除的海绵纱布总数加冲洗和抽吸量的差值计算得出， 患者术中是否输血则依据百分比的方法， 即输血前计算出患者的总血容量， 安全耐受的出血量为20%；术后认知功能评定采用MMSE评分， 分别于术前和术后7 d进行， 其中术后7 d的MMSE评分较术前下降≥2%认为有POCD发生[2]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术中出血及输血量比较 观察组患者的术中出血量及输血量均显著低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者的肝功能和认知功能比较 两组患者术后ALT、AST及MMSE评分和POCD发生情况比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

控制性降压技术是指在保证患者组织器官有足够血流灌注量的基础上将其MAP维持在>32 mm Hg， 微循环功能不致受影响， 组织器官也不会发生缺氧， 且在终止降压后血压可以迅速恢复至正常水平， 也不会产生永久性器官损害。由此可以看出该技术实施前提是保证患者的重要脏器不受缺血损害， 基础是保证麻醉过程血流动力学的平稳， 关键控制点是有效抑制术中患者的应激反应。在本次的实验研究中观察组患者的术中出血量仅为（314±102）ml， 术中输血量为0单位， 基本实现0输血， 显著低于对照组的（567±163）ml和（3±2）单位， 差异有统计学意义（P<0.05）。结果说明硬膜外控制性降压可以有效减少患者的术中出血和输血量， 分析原因可能与硬膜外阻滞区域容量血管扩张， 血压下降幅度大， 副交感神经相对亢进促使心率减慢， 尤其是负性心血管反应抵消了手术刺激所致的心血管副反应， 利于控制性降压效果的实现和术野失血的减少[3]。而对于患者术后ALT、AST及认知功能的测定， 可以帮助了解该麻醉方法是否会对患者神经或重要器官造成影响， 数据对比结果显示， 两组患者术后ALT、AST及MMSE评分和POCD发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。此外硬膜外控制性降压相对于其他的控制降压技术， 避免了过度依赖血管扩张药导致的诸多并发症， 如最常用的硝普钠引起的反射性心动过速、迅速耐药和延长出血时间等。

综上所述， 硬膜外控制性降压应用于全髋关节置换术是一种较为理想的麻醉方法， 能有效降低此类手术的出血量和输血几率， 避免输异体血带来的风险， 有较好的安全性和经济效益， 值得在临床中推广应用。

参考文献

[1] 肖霖.降压硬膜外麻醉和降压静脉全麻在全髋置换术中出血的比较.现代医药卫生， 2012， 28（3）：323-326.

[2] 姜晨， 戚杨颂， 雷波， 等.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响比较.中国医药指南， 2015， 13（14）：79-80.

[3] Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice. International surgery， 2011， 96（1）：28-34.

[收稿日期：2015-12-21]