脑室内抗生素冲洗治疗颅脑术后颅内感染

尹延庆?廖壮槟?岑学程?林亨?李文生?龙霄翱

【摘要】 目的 探讨脑室内抗生素冲洗治疗颅脑术后颅内感染的疗效。方法 16例手术治疗后发生颅内感染的患者， 采用脑室内抗生素冲洗同时静脉使用相应抗生素治疗颅脑术后颅内感染， 观察治疗效果。结果 经2～4周治疗后， 14例临床治愈， 1例泛耐药鲍曼不动杆菌患者死亡， 1例泛耐药鲍曼不动杆菌患者自动出院。结论 脑室内抗生素冲洗是治疗颅脑术后颅内感染的一种有效方法， 值得临床推广。

【关键词】 脑室；抗生素冲洗；颅脑术后颅内感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.012

颅内感染是神经外科一种较常见却严重的手术并发症， 发生率可达3%～5%[1]， 病死率却高达27.4%～39.2% [2]；多见于开放性颅脑损伤、术后放置外引流管、术野持续暴露时间长、二次手术及合并糖尿病的患者[3， 4]。颅脑术后发生颅内感染多使用全身抗生素治疗和鞘内抗生素注射， 效果却并不理想。本文选取近2年本科采用脑室内抗生素冲洗的方法治疗颅脑术后颅内感染患者16例， 达到较满意的治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2013年7月～2015年6月在本科住院并手术治疗后发生颅内感染的患者16例， 其中男9例， 女7例， 年龄16～71岁， 平均年龄（40.23±9.47）岁。原发病因：脑室外引流术后10例（脑室出血或脑出血破入脑室致脑积水8例， 小脑大面积梗死致脑积水1例， 小脑出血术后1例）；开放性颅脑损伤术后5例；脑肿瘤术后1例。

1. 2 临床表现 12例清醒患者均诉剧烈头痛且短时间内出现意识障碍， 其中嗜睡8例， 朦胧2例， 浅昏迷2例；16例患者均有持续高热及脑膜刺激征阳性等颅内感染体征， 体温38.5～40.8℃， 且难以退热；伴寒战4例；局部伤口出现脑脊液漏1例。

1. 3 颅内感染诊断标准 参考文献后采用如下标准[5， 6]：①有以下临床表现：头痛、发热、脑膜刺激征阳性等颅内感染症状和体征；②排除其他原因引起的脑脊液中白细胞计数>10×106/L， 其中多核白细胞>50%， 糖定量<2.25 mmol/L， 蛋白>450 mg/L；③脑脊液细菌培养显示阳性结果；④存在导致颅内感染的原因。凡符合第3点， 即可确诊；如脑脊液细菌培养显示阴性结果， 则需同时符合其余三项。

1. 4 实验室检查 14例外周血白细胞升高[（13.1～27.4） ×109/L]；脑脊液：外观混浊13例， 蛋白总数升高16例（736～3425 mg/L）， 糖定量降低15例（0.62～2.03 mmol/L）， 氯化物降低14例（96～115 mmol/L）。脑脊液细菌培养出细菌12例， G+球菌5例（溶血葡萄球菌2例， 表皮葡萄球菌2例， 金黄色葡萄球菌1例）， G-杆菌7例（鲍曼不动杆菌4例， 肺炎克雷伯菌2例， 大肠埃希菌1例）。

1. 5 治疗方法 所有确诊颅内感染患者即行脑室内抗生素冲洗治疗。原未留置脑室引流管的行右侧脑室钻孔外引流术， 置入14号脑室引流管。第一次脑室内含抗生素液体冲洗距原发病手术3～7 d。根据美国感染性疾病协会制定的细菌性脑膜炎治疗指南推荐的脑室内抗生素冲洗药物经验剂量或本科脑室内抗生素冲洗药物经验剂量使用药物[7]：脑脊液细菌培养显示阴性结果使用阿米卡星50 mg/d， 若使用2 d后无效则改用头孢曲松钠（罗氏芬） 100 mg/d；脑脊液细菌培养显示G+球菌使用万古霉素（稳可信） 20 mg/d；脑脊液细菌培养显示G-杆菌（除外鲍曼不动杆菌）使用阿米卡星50 mg/d， 鲍曼不动杆菌使用美罗培南（美平） 40 mg/d。以上药物单次均使用无菌生理盐水5 ml配制而成。脑室外引流管外接三通管， 分别与一次性无菌输液器、冲洗用无菌生理盐水瓶及引流装置相连接。引流瓶悬挂至高于患者侧脑室额角平面15 cm左右；当冲洗时， 关闭引流管， 开放冲洗管后缓慢向脑室内滴入无菌生理盐水4～5 ml（60～75滴）， 继之关闭冲洗管， 1～2 min后开放引流管， 排出约4～5 ml液体后重复上述步骤， 直至250 ml冲洗用生理盐水用完后， 向脑室引流管内注入5 ml含上述抗生素的生理盐水， 夹管2 h后开放引流管；2次/d上述处理过程。行脑室内抗生素冲洗同时静脉使用相应抗生素治疗。

1. 6 观察指标及评定标准 ①观察患者意识状态变化， 若意识障碍改善则提示治疗有效；②监测患者体温， 若患者体温呈下降趋势或正常亦提示治疗有效；③观察、检测引流的脑脊液颜色、性状、细胞、蛋白、糖及氯化物等常规、生化指标及血常规白细胞， 若脑脊液无色澄清、不混浊， 蛋白下降或正常， 糖及氯化物升高或正常， 血常规白细胞及中性粒细胞正常均说明治疗有效。

2 结果

按照卫生部（现卫计委）2004年公布的《抗菌药物临床研究指导原则》， 经2～4周治疗后14例临床症状消失， 体温正常， 脑脊液常规及生化正常， 细菌培养阴性， 达临床治愈出院；1例泛耐药鲍曼不动杆菌患者继发肺部泛耐药鲍曼不动杆菌感染， 呼吸循环衰竭死亡；1例泛耐药鲍曼不动杆菌患者未见明显好转自动出院。

3 讨论

由细菌或真菌等病原微生物引起的颅内感染严重地威胁神经外科手术患者的生存及生活质量， 尤其是开放性颅脑损伤及颅脑术后放置外引流管的患者， 颅内感染的发生率高， 考虑与下列因素有关：①众多抗生素不能通过血脑屏障达到有效杀菌浓度；②脑组织、脑脊液及充足的血液均是利于细菌生长、繁殖的培养基；③中枢神经系统缺少免疫细胞及抗体、补体等免疫因子， 且脑脊液和血液处于循环流动状态， 均使得颅内感染一旦发生则易于扩散、难以局限；④患者罹患颅脑疾病时机体往往处于强烈的应激状态， 免疫功能下降。单纯静脉使用可穿透血脑屏障的抗生素由于上述原因常常造成经脑室脉络丛进入脑脊液的抗生素难以在局部达到有效杀菌或抑菌浓度[8]；鞘内抗生素注射由于脑脊液循环是由脑室流向椎管内蛛网膜下腔， 亦限制了椎管内蛛网膜下腔抗生素很好地弥散进入脑内发挥作用。脑室内抗生素冲洗既不受血脑屏障影响， 药物可直接作用于感染的脑组织、脑室及蛛网膜下腔， 又通过冲洗大量减少脑脊液中的细菌及毒素， 充分引流炎性介质和蛋白， 减轻中毒症状和脑系系统、蛛网膜下腔的粘连[9]。

颅内感染患者的诊断需综合考虑， 不能单纯依靠脑脊液细菌培养阳性进行确诊。目前颅脑手术或开放性颅脑损伤患者均常规使用可透过血脑屏障的抗生素进行预防性治疗， 脑脊液细菌培养常为阴性结果， 本组16例颅内感染患者脑脊液细菌培养出细菌仅12例， 提示临床上开放性颅脑损伤、术后放置外引流管、术野持续暴露时间长、二次手术及合并糖尿病的患者出现难以解释的高热、剧烈头痛、意识障碍甚至瞳孔改变均应考虑颅内感染可能， 需进一步完善血液、脑脊液等相关检查， 以尽早明确诊断并进行有效治疗。

本组中有4例患者脑脊液培养出鲍曼不动杆菌， 其中2例患者治疗效果不良（1例泛耐药鲍曼不动杆菌患者继发肺部泛耐药鲍曼不动杆菌感染， 呼吸循环衰竭死亡， 1例泛耐药鲍曼不动杆菌患者未见明显好转自动出院）。鲍曼不动杆菌属非发酵革兰阴性杆菌中不动杆菌属， 为一群不发酵糖类、氧化酶阴性、不能运动的革兰阴性杆菌。本菌存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道， 是引起医院感染的常见病原菌。该菌的耐药性极强， 对全部氨基青霉素、第一、二代头孢菌素和第一代喹诺酮类抗菌药物天然耐药， 近年甚至出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌， 对所有检测的常规抗菌药物均耐药， 病死率高达43.3% [10]。美罗培南属于碳青霉烯类药物， 在中枢神经系统有炎症时易于透过血脑屏障， 在脑脊液中达到有效治疗浓度， 卫生部（现卫计委）2009年推荐其用于治疗颅内感染， 但亦提示耐药不动杆菌致颅内感染在治疗上非常困难， 抗菌药物有效时应给予足量足疗程治疗[11]。本组2例对美罗培南敏感的鲍曼不动杆菌感染患者经脑室内含美罗培南液体冲洗且静脉使用足量足疗程美罗培南治疗后痊愈出院， 而另2例泛耐药鲍曼不动杆菌患者治疗效果不良亦印证了耐药不动杆菌致颅内感染在治疗上确实非常困难。

综上所述， 脑室内抗生素冲洗配合静脉使用敏感抗生素治疗颅脑术后颅内感染可较好地控制、治疗颅内感染， 治愈率较高， 能降低患者的病死率， 达到较满意的治疗效果。

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[收稿日期：2015-11-23]