可调压分流管在脑积水治疗中的应用效果

韩志桐++++++苏宁++++++张瑞剑

[摘要] 目的 探讨可调压分流管在脑积水治疗中的应用效果。 方法 对本院2009年4月～2014年4月收治的40例脑积水患者行脑室-腹腔分流术，其中20例患者采用可调压分流管（实验组），20例患者采用固定压力分流管（对照组），观察并比较两组的疗效。 结果 实验组患者术后有效率为90%（18/20），高于对照组的75%（15/20），差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者的并发症发生率为10%，低于对照组的30%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用可调压分流管行脑室-腹腔分流术的分流效果优于传统定压式分流管。

[关键词] 可调压式分流管；脑室-腹腔分流术；脑积水

[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0053-03

脑积水是神经外科医生所面临的最常见的问题之一，它是因先天畸形、神经系统感染、肿瘤、创伤等因素导致脑脊液在大脑内积聚，从而继发颅内压力增高，脑室增大。交通性脑积水和非交通性脑积水的概念被提出，并得到广泛应用和推广，虽然发生的部位不同，但这两种形式的脑积水在本质上都是梗阻性的[1]。大部分脑积水需行脑室分流，如脑室-腹腔分流术（ventricle-peritoneal shunt，VPS）[2]。目前应用的分流管多为固定压力分流管，分流阀开放压力恒定不可调，这种分流管术后容易出现脑脊液分流不足或者过度分流，导致硬膜下出血、脑积水持续不缓解、裂隙脑室综合征等并发症[3]，因此可能需要重新更换分流管。近年来，可调压式分流管的出现，可以在术后随时改变分流阀开放压力，避免了因分流不足或分流过度需要再次手术更换阀门等问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择内蒙古自治区人民医院2009年4月～2014年4月诊治的脑积水患者40例，临床表现为头痛38例，恶心、呕吐30例，步态不稳18例，反应迟钝和（或）记忆力减退24例，尿失禁10例，其他还伴随意识状态改变、头晕、复视、共济失调。将40例患者分为实验组和对照组，每组20例。实验组男11例，女9例；年龄12～78岁，平均（51.00±0.01）岁；其中颅脑损伤后6例，自发性蛛网膜下腔出血后4例，颅内肿瘤引起的2例，原因不明8例。对照组男10例，女10例，年龄8～73岁，平均（50.00±0.03）岁；其中外伤性颅脑损伤后8例，自发性蛛网膜下腔出血后3例，颅内肿瘤引起的2例，原因不明7例。所有患者均行头颅CT或MRI确诊为脑积水，Evans指数（额角最大宽度/双顶最大径）≥0.33，证实脑室系统不同程度扩大[4]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者（患者家属）均知情同意并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组采用美国强生公司的Codman Hakim可调压阀，该阀可通过体外无创性的调节分流阀的开放压力，18档压力设置，压力范围30～200 mm H2O，步进10 mm H2O。对照组采用美国强生公司的Codman抗虹吸分流管。

1.2.1 手术方式 所有患者均行VPS分流术，所有手术均在插管全麻下完成。患者选择额角穿刺，在额部发际内作一个直切口，于中线旁2.5 cm冠状缝前2.5 cm处钻骨孔，“十”字形切开硬脑膜，脑室端引流管在针芯的引导下垂直外耳道连线插入侧脑室，插入深度6～7 cm，见有脑脊液流出，说明侧脑室穿刺成功。对照组根据术前腰穿压力选择合适压力定压分流管，脑室端置入侧脑室三角区，深度8～10 cm。可调压阀置于耳后头皮下（便于术后调压），经颈胸达右下腹，将腹腔端置入腹腔，然后于左下腹行旁正中切口，切开腹膜，将可调压分流阀门分别与脑室段和腹腔段进行连接，分流阀门放置在距骨孔1～2 cm处的头皮下。术中脑室穿刺成功后，立即测量脑脊液压力，以低于10～20 mm H2O设定调压阀开放压力值。手术前1 h预防性应用抗生素，手术后48 h内给予预防感染治疗。

1.2.2 术后调压 开放压调节的多少以及调节频率要由三方面决定：临床表现、影像学表现以及颅内压的变化。由高向低逐步调节，每次压力调整以10 mm H2O宜，24 h内的调压幅度应<40 mm H2O。

1.3 随访

所有患者出院后随访6个月。随访内容包括病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力和调节的次数、分流系统的感染、分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿和脑脊液分流过度或不足等并发症。

1.4 临床效果评价

术后应用基于基弗评分（Kiefer score）的脑积水恢复比值（recovery rate，RR）[4]进行评估，RR=（术前Kiefer score-术后Kiefer score）×10/术前Kiefer score。结合影像学，将RR≥5并影像学显示脑室系统缩小，无或少量硬膜下积液者视为脑积水完全缓解，RR≥5并影像学显示脑室缩小不明显，但脑积水处脑组织有复张，无间质性脑水肿视为脑积水部分缓解。有效率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。患者症状无好转，CT或MRI提示脑室系统无改变，甚至出现术后并发症视为无效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后2周、术后2～6个月行头颅CT扫描评估脑室大小，以及监测脑外积液的形成情况，再结合临床表现，综合评估患者脑积水缓解情况，并随访。实验组20例患者调压54次，平均调压（2.70±0.05）次/人，临床症状均有明显好转。其中调压次数最多为1例脑积水伴颅骨缺损患者，共调压6次。

2.1 两组术后疗效的比较

实验组有效率为90%，高于对照组的75%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组术后疗效的比较（n）

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组术后并发症的比较

实验组仅有1例出现分流管腹腔端阻塞现象，1例术后感染。对照组分流管阻塞1例、分流过度2例、分流不足3例，3例经重新更换压力阀后症状改善。实验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症的比较（n）

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

脑积水可以理解为脑脊液分泌、流动或吸收障碍导致其在中枢神经系统中的异常增多，分类及病因复杂，以外科治疗为主。按压力可分为高颅内压性脑积水和正常颅内压性脑积水[5]。目前脑积水治疗仍以VPS为首选方法，虽为二级手术，但却是神经外科手术中并发症最高的手术，术后主要并发症主要为分流不足，分流过度、分流管感染、堵塞等[5-6]。

传统的VPS均采用固定压分流管，大多包括低、中、高压或低、中低、中高和高压管。手术前根据头颅CT及MRI提示术、前腰穿压力测定等，选用不同压力类型分流管。因术前选用的分流管不适当或手术后颅内压的动态变化等原因，容易出现分流管开放压力和患者所需最佳压力不匹配，而导致分流不足或分流过度的问题。

20世纪80年代出现了可调压分流管，可根据患者的年龄及脑室大小等情况无创性调节分流阀门的压力，而避免分流过度及再次手术。目前临床上最常用的可调压分流管主要有三种，美国Medtronic公司的StrataⅡ阀分流系统，德国BRAUN的uniGAV脑室-腹腔分流管以及美国强生公司的Codman Hakim可调压分流管[6-7]。其中Codman Hakim可调压分流管阀门压力范围为30～200 mm H2O，具有18种压力范围，这些范围使医生能够精确地调整阀门的开放压力，减少相关并发症的发生，避免再次手术[8]。

本研究中，实验组患者应用可调压式分流管，对照组患者应用固定压力分流管。实验组有效率（90%）高于对照组（75%），术后并发症发生率（10%）低于对照组（30%），差异有统计学意义（P<0.05），与国内外的相关报道基本相符[9-13]。

可调压分流阀也有应用的局限。患者经常有不同的情况，例如复杂性脑积水，这时可调压分流阀无帮助。另外一个常见的问题儿童行分流后脑室呈裂隙状，简单地改变分流阀的开放压力并不能帮助改善这种状况[14-15]。

综上所述，可调压分流管更符合脑脊液的循环压力需要，并在降低分流相关并发症方面优于传统不可调压分流管，是一种安全有效的措施，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-11-13 本文编辑：郭静娟）