起搏QRS轴对起搏诱发左心室功能障碍的预测价值

苏兵　王亚娟　沈林



起搏QRS轴对起搏诱发左心室功能障碍的预测价值

苏兵王亚娟沈林

【摘要】目的探讨起搏QRS轴对生理学心室活动影响并带来长期有益的临床效果。方法选择接受起搏器植入127例患者资料进行回顾性研究，根据体表心电图观察起搏QRS轴是否异常进行分组，比较2组间左心室功能状况。结果18例起搏QRS轴正常，109例起搏QRS轴异常。起搏QRS轴异常QRS波形宽于起搏QRS轴正常(P＜0.01)。起搏QRS轴异常EF显著降低(P＜0.01)，起搏QRS轴正常则无明显变化(P=0.80)。Kaplan-Meier曲线提示，随访时间内起搏QRS轴正常者左心室功能优于起搏QRS异常者(P=0.020)。结论起搏QRS轴对起搏诱发的左室功能障碍具有一定的预测价值。

【关键词】超声心电图;右心室;电轴;左心室功能

由于右心室尖部(RVA)密集的肌小梁使得电极植入操作简单且不易脱位［1，2］，因此，既往右心室(RV)起搏电极的放置多选择在RVA［3－5］。然而，RVA起搏并不能提供生理性心室活动，反而改变了心室激动的顺序，使心室除极方向发生变化使得左心室(LV)活动延迟，长期的RVA起搏会对心脏功能造成严重的不良影响［6，7］，如LV舒张末压增高、舒张末容积增大、心输出量降低、二尖瓣反流及心肌重构等。从理论上讲，希氏束是理想的起搏点，但技术实现有难度，且起搏阈值高也制约了其进一步应用［8］。RV室间隔或流出道起搏似乎是不错的选择，但业界对此也有较大争议［9］。目前，关于起搏QRS的形态学已经得到关注，但其远期影响仍不明确。既然起搏QRS向量代表了心室活动的顺序，那么我们设想一个正常的起搏QRS轴可以提供一个生理学心室活动并带来长期有益的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年1月至2014年12月因Ⅱ°Ⅱ型及以上传导阻滞首次植入永久起搏器的患者127例。排除标准: (1)心肌梗死、心脏重要动脉及二尖瓣疾病导致的LV障碍; (2)射血分数(EF)＜50%; (3)植入前心脏舒张期LV内径＞60 mm; (4)双腔起搏及心脏外起搏。

1.2方法

1.2.1起搏器电极植入位置: X线引导下行起搏电极植入，参照右前斜位(RAO)和左前斜位(LAO)辅助定位将右心室起搏导丝位置分为心尖部及非心尖部。

1.2.2起搏QRS波时限及轴:在起搏器置入后描记12导联心电图，起搏QRS波时限定义为起搏信号起始点至QRS波群终点的宽度。在常规体表心电图中选择起搏QRS波时限最宽的导联。连续测量3个起搏QRS波时限后取其平均值作为最终起搏QRS波时限，并排除:任何与QRS波群融合。肢体导联测定QRS轴，并定义正常的轴为－30°～90°。

1.2.3LV功能测定:所有患者在起搏器植入术前及随访期间均行超声心电图检查，测量参数包括:①左心室射血分数(LVEF) :采用美国超声心动图学会推荐的Simpson法测定LVEF;②左心室舒张末期内径(LVDd) ;③LV容积:利用LV长对称轴和内膜边缘采样点来估计LV容积。

1.2.4随访指标:记录最近一次随访获得的EF结果，并定义:①LV功能保存为植入起搏器后EF降低＜10%;②新发LV功能障碍为植入起搏器后EF＜50%。

1.3统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基线特征本研究共纳入患者127例。起搏QRS轴正常18例，起搏QRS轴异常109例。植入前，2组间年龄、性别比、LVEF、LV容积差异均无统计学意义(P＞0.05)。起搏QRS轴异常QRS波形宽于起搏QRS轴正常(P＜0.01)。非心尖搏动患者中，58.1%(18/31)起搏QRS轴异常，而所有心尖搏动患者中，起搏QRS轴均异常。见表1、2。

2.2随访超声心动图的变化本研究中位随访时间为5.8年(四分位距3.2～9.0年)。截止最后一次随访，38.6% (49/127)患者LVEF下降＞10%，其中，16.5%(21/127)患者新发LV功能障碍(EF＜50%)。起搏QRS轴异常EF显著降低［(－10±10) %，P＜0.01］，起搏QRS轴正常则无明显变化［(0±6) %，P=0.80］。15.7% (20/127)患者LV直径增大超过5 mm，起搏QRS轴正常与异常比较无显著差异(P=0.73)，且LV直径变化［(－0.2±5.8)，P=0.56］及左心房大小变化［(－1.0±6.8)，P=0.06］均无显著变化。起搏QRS轴正常与异常间新发的三尖瓣返流情况相似(P=0.78)。6例起搏QRS轴异常者新发二尖瓣返流，而起搏QRS轴正常者无新发二尖瓣返流(P=0.092)。见表3。

表1　2组患者基线特征比较　±s

表1　2组患者基线特征比较　±s

指标　起搏QRS轴正常(n=18)起搏QRS轴异常(n=109)　P值年龄(岁)68±15　72±13　0.239起搏QRS轴(°)　53±38　－37±97　0.002起搏QRS宽度(ms)　151±24　171±18　0.001植入前射血分数(%)　60±8　63±7　0.101植入前LVDd(mm)　48±5　51±5　0.020左心房大小(mm)　45±7　42±7　0.095三尖瓣返流［例(%)］3(16.7)　11(10.1)　0.081随访时间(年)4.6±3.1　6.1±3.3　0.074

表2　X线与心电图分组情况　例

表3　最近一次随访与植入前2组EF变化　%，±s

表3　最近一次随访与植入前2组EF变化　%，±s

类别　植入前　植入后起搏QRS轴正常(n=18)60.8±1.4　60.4±1.0起搏QRS轴异常(n=109)63.5±6.0　54.0±9.8

2.3起搏QRS轴预测LV收缩功能随访时间内起搏QRS轴正常者LV功能优于起搏QRS异常者(95%vs.35%，log-rank P=0.020)。见图1。

图1　起搏QRS轴预测LV功能长期效果的Kaplan-Meier曲线

3　讨论

RV起搏部位的选择是实现生理性起搏的重要部分［10－12］，但目前研究对于起搏位置的选择存在争议，RV心尖部起搏是心脏起搏电极植入的传统部位，但长期心尖部起搏与发生心脏功能障碍不良事件相关［6，7，13，14］，现有研究对于起搏导线的解剖定位并无统一的标准，而不准确的起搏位置会导致LV功能降低［13］。

目前起搏导丝的植入多在X线监视下进行，其缺点是并不能保证室间隔导丝位置的准确性，虽然超声心动图弥补了X线的不足，但其不能与导丝植入同步进行。近年来，起搏QRS的形态学逐渐得到关注，一些学者发现，RV前壁起搏时，Ⅰ导联QRS波呈负向，而Ⅰ导联R波呈正向可以区分中隔或后隔［14］。起搏QRS向量代表了心室活动的顺序，那么我们设想一个正常的起搏QRS轴可以提供一个生理学心室活动并带来长期有益的临床效果，因此，本文通过对我院近年来接受起搏器植入的患者资料进行回顾性研究，并根据体表心电图观察起搏QRS轴是否异常进行分组及组间比较，发现异常起搏QRS轴QRS时限大于正常轴，由于QRS波时限是预测心脏再同步化治疗疗效较为可靠的一个指标，因此，我们推测起搏QRS轴正常表明心室电激动顺序与收缩同步性较好。值得注意的是，本研究所观察的心尖搏动患者起搏QRS轴均异常，这与目前研究结论相一致，即RVA起搏导致LV、RV间及LV内的收缩同步性受损［15］。

永久起搏器起搏部位的选择与患者长期预后密切相关，因此，我们进一步评价了起搏QRS轴对起搏诱发的左室功能障碍的预测价值，本研究结果发现，异常起搏QRS轴EF显著降低［(－10±10) %，P＜0.01］，而正常起搏QRS轴EF无显著变化［(0± 6) %，P=0.80］，且长期随访亦提示起搏QRS轴正常者LV功能优于起搏QRS异常者(P=0.020)，这均表明正常起搏QRS轴LV收缩功能优于异常起搏QRS轴，但在心脏解剖形态上(LV直径、左心房大小及瓣膜功能)两者并无明显差异。

综上所述，通过体表心电图观察起搏QRS轴在临床中易于操作，且起搏QRS轴对起搏诱发的LV功能障碍具有一定的预测价值。

参考文献

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·论著·

(收稿日期:2015－10－18)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.023

【中图分类号】R 540.41

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0711－03

作者单位: 053000河北省衡水市人民医院临床电生理科