特殊感染的颅内多发病灶1例

庞其军　赵颖　段世博　郗艳国　刘永杰　王志峰　李国京



特殊感染的颅内多发病灶1例

庞其军赵颖段世博郗艳国刘永杰王志峰李国京

【关键词】特殊感染;病灶感染，颅内

作者单位: 061001河北省沧州市中心医院

近年来，随着影像学技术的发展以及人们健康意识的提高，颅内多发病灶的发现率也呈上升趋势。临床上的颅内多发病灶以胶质瘤、转移瘤和中枢神经系统感染较为多见［1］。其中中枢神经系统感染中又以病毒感染居首位，结核菌和隐球菌感染也有所增加［2］，所以，此类疾病也越来越受到人们的重视。因为病毒、结核菌、隐球菌、细菌、真菌等各种病原一旦造成感染往往后果严重，致残或致死率较高，而且各种病原体的感染途径、发病机制及病理生理过程千差万别，具体处理措施也各有不同，所以对颅内多发病灶的鉴别，特别是中枢神经系统感染的鉴别至关重要。除去病原体检查之外，许多专家提出了各种各样的鉴别指标［3－7］，包括CT、磁共振、脑脊液检查、血清特异蛋白及免疫指标等，但因为种种原因，在临床上仍然有一些患者难以最终确诊，给治疗造成较大困难［8，9］。对此类患者的诊治无疑困难重重，我院神经外科曾诊治特殊类型感染的颅内多发病灶1例，预后良好，报告如下。

1　临床资料

患者，男，7岁，因头痛伴恶心呕吐2 d入院。2 d前无明显诱因出现头痛，为压榨性钝痛，自服止痛药(布洛芬悬液)可缓解。6个月前有视物不清病史。查体:神情语利，双瞳孔无明显异常，四肢活动自如。神经系统查体未见明显异常。颅MRI示多发散在类圆形结节样混杂信号影，边界可辨，信号不均，以长T1长T2为主。局部病变呈分层状明显不均匀强化。病变周围可见多发不规则长T1长T2信号影，占位效应不明显。入院诊断:颅内脱髓鞘病变。入院后查补体常规，自身抗体未见明显异常。给予甲强龙冲击疗法2周后复查MRI示双侧颞顶枕叶皮层及皮层下多发异常信号，较前进展。遂于导航下行左额顶病灶切除术，明确病变性质。术中可见肿瘤组织呈浅红色团块状，大小2 cm×2 cm，质地较软，与周围脑组织边界不清，血供中等。术后病理诊断:送检为变性坏死的脑组织，胶质细胞增生，血管周淋巴细胞套状浸润，大量组织细胞反应。脑组织边缘及组织细胞内可见少许嗜碱性颗粒，髓鞘片状脱失，感染性疾病可能性大，组织化学染色:轴索(+)，髓鞘可见脱失; PAS、Warthin-Starry及普鲁士兰染色未见明确病原结构;血管壁网织染色(+)，弹力纤维(+) ;一步法免疫组化标记:胶质细胞GFAP(++)，Olig-2(+++)，S-100(+++)，P53 (+)，NF(－)，EMA(－)，WT-1(－) ;淋巴细胞LCA (+++)，CD20个别细胞(+)，CD3(++)，Bc1-2 (+)，Bc1-6 (－)，Mum-1 (－)，Ki-67标记指数约70%;组织细胞CD68(+) ;神经元Neu-N(+)，Syn (+) ;血管内皮CD34(+) ;分子病理学标记: EBER(－)。术后行弓形虫IgG抗体、弓形虫IgM抗体、弓形虫循环抗原、肝包虫IgG抗体、曼氏裂头蚴IgG抗体等各项检查均为阴性。经宣武医院病理科会诊考虑为特殊感染。术后应用抗炎、激素、止血、脱水等各项治疗，术后8 d患儿病情平稳，症状消失，出院。术后2个月随诊，复查MRI示: T1T2均为低信号为主，大部分病变软化皱缩，周围水肿消失。见图1～4。

图1　患者入院时影像:多发散在类圆形结节样混杂信号影，边界可辨，信号不均，以长T1长T2为主。局部病变呈分层状明显不均匀强化。病变周围可见多发不规则长T1长T2信号影，占位效应不明显

图2　激素治疗2周后影像:双侧颞顶枕叶皮层及皮层下多发异常信号，较前进展

图3　术后病理:送检为变性坏死的脑组织，胶质细胞增生，血管周淋巴细胞套状浸润，大量组织细胞反应。脑组织边缘及组织细胞内可见少许嗜碱性颗粒，髓鞘片状脱失。感染性疾病可能性大

图4　术后2个月影像: MRI示T1W1及T2W1均为低信号为主，大部分病变软化皱缩，周围水肿消失

2　讨论

颅内多发病灶临床上并不少见，比较常见的有多发胶质瘤、颅内转移瘤、淋巴瘤、多发脱髓鞘病变、颅内感染、原发性血管炎、静脉窦血栓形成、线粒体脑病、Rosai-Dorfman病、放射性脑病等。而颅内感染中革兰阳性菌多见，随着医院感染病原学的变化，近年来革兰阴性菌，特别是泛耐药的不动杆菌逐渐增多［10，11］，而且其他特异型感染也呈上升趋势。

颅内多发病灶的诊断还是主要依靠临床表现、影像学特点等，必要时可行病理活检以确诊。本例患儿发病急，既往有视物不清等眼部症状，符合脱髓鞘脑病中多发性硬化(MS)的发病特点:发作性的视神经、脑和脊髓的功能障碍，并有缓解后再发。所以入院后首诊为脱髓鞘，给予激素冲击，半月后复查影像学示较前进展。为明确诊断在导航下行表浅病灶切除术，病理回报为感染性疾病。完善各项检查后，考虑为特殊感染。回顾分析本病例，患儿MRI示多发散在类圆形结节，位于双侧额顶颞枕叶皮层及皮层下，且为明显不均匀强化，似乎又与典型的MS影像表现不符，所以对于此类“是似而非”的病例，我们要想到颅内感染中的特殊感染的可能性。

笔者总结颅内多发病灶鉴别诊断如下: (1)多发胶质瘤: MRI表现为稍长或等T1稍长T2为主的混杂信号，病灶呈明显不均匀团块状强化，少数呈哑铃状强化，大多有囊性坏死且瘤周多为中度水肿，且有占位效应，这与本例的影像表现为轻度水肿及无明显占位效应不甚相符。(2)转移瘤:多位于灰白质交界区，呈针状、实性或环形强化，水肿明显，常有原发带瘤病史，多见于老年人。(3)淋巴瘤: MRI表现为T1加权像为稍低或等信号，T2加权像为等或稍高信号，强化明显且均以，但形状不规则，有学者形容为“火焰状”强化，多数肿瘤较大且有占位效应，但瘤周水肿较轻。该肿瘤经激素治疗后影像学会出现明显变化，称为“鬼影”肿瘤。(4)多发脱髓鞘病灶:广义的脱髓鞘指多种原因造成的中枢神经系统中髓鞘的损害，产生脱髓鞘或类似脱髓鞘的病变，而狭义的脱髓鞘是特指一组病因不明，通常认为与免疫相关的中枢神经系统炎症性疾病。多发性硬化是其最典型的代表，本患者所误诊之视神经脊髓炎就属于该病的亚型。影像学上多位于侧脑室旁及胼胝体中隔，T2呈高信号，可呈结节状、环状或半月形强化，不完整环状或马蹄形强化是其特征性表现。(5)脑囊虫病:大脑凸面蛛网膜下腔的囊伴头节是其典型表现，囊泡期时无强化，可见散在的偏心性头节强化，教养囊泡期为厚壁强化，伴边缘结节强化。肉芽肿性结节期可出现结节状或环状强化，钙化结节期是为小钙化灶，呈典型的“满天星”表现，呈轻度强化。(6)多发脑脓肿: DWI高信号，囊壁T2为低信号，环形强化，且多有前驱病史及临床症状。(7)感染性疾病:①结核菌感染:有前驱病史及临床表现，位于幕上脑实质的实行或环状强化，若伴基底池脑膜炎则要高度怀疑本病。可行结核菌素试验明确诊断。②单纯疱疹病毒性脑炎: MRI常可见颞叶、岛叶、额叶眶面长T1长T2异常信号，累及绘制，病毒抗体滴度升高或IgM抗体阳性有诊断意义［12］。③进行性灶性白质脑病:由乳头多瘤空泡病毒引起，MRI可见T1低或等信号，T2均质高信号，一般无强化。检测脑脊液中病毒DNA可确诊。④曲霉菌病:多发，边界不清，实质性或边缘强化，可有出血。⑤弓形虫感染:多累及基底节及灰白质交界区，多为光滑的环状强化，也可呈典型靶征(中心结节及边缘强化)，周围有水肿。⑥中枢神经系统血管炎:临床表现多为头痛，痴呆，癫痫及锥体外系症状。⑦非特异性炎症性肉芽肿:以脓肿为多见，临床以癫痫为首发症状，增强扫描可见脑回强化。⑧泡状棘球蚴肉芽肿:为人畜共患的寄生虫病，CT为实质性高密度占位病变，中心有钙化。⑨急性播散性脑脊髓炎(ADEM) :多发生在病毒感染或接种疫苗1～2周后，MRI上示皮质下白质多发T2高信号，多为针状、环状或边缘强化，不完整环状强化为其典型影像表现。⑩急性出血性白质脑炎(AHLE) :可快速进展至意识障碍甚至昏迷，是一种致死性疾病，MRI的T1加权像表现为多发白质低信号，T2为高信号，部分可有强化，病灶周边有水肿。少数可有斑点状出血灶。(8)其他罕见疾病:结节病，Lyme病，Suas综合征，静脉窦血栓形成，放射性脑病等，临床上不常见，鉴别诊断较困难。

对于诊断困难的颅内多发病灶，立体定向活检取病理可帮助确诊［13］。目前许多单位采用MRI引导下进行穿刺。此手术中需要注意以下几点: (1)手术要慎重，术前各项准备要全面，综合神外、神内、麻醉、影像各专业制定手术方案。(2)非功能区特别是位置表浅者可行开颅切取病变组织，保证足够标本量，条件允许可应用导航技术。若位于功能区或深部脑组织者，可行立体定向下活检，但要尽量多点取材。(3)术中尽量行冰冻切片检测，确保活检的准确性。本例即行术中冰冻，考虑为感染性病变。(4)必要时上级医院病理会诊。

中枢神经系统感染的主要病理改变表现为神经元或(和)神经胶质细胞的坏死变性，其中最常见的是化脓性脑膜炎(化脑)、结核性脑膜炎(结脑)、病毒性脑炎(病脑)，其余的如曲霉菌病、弓形虫感染、泡状棘球蚴肉芽肿、结核、隐球菌等临床上相对较少。确诊为感染性疾病后需行进一步实验室检查以明确具体感染类型。目前的相关实验室检查包括: (1)脑脊液C-反应蛋白、神经元特异性烯醇化酶、γ-干扰素含量的测量。此三者与血脑屏障的损伤密切相关，并始终作用于中枢神经系统感染的发生与发展中。此三者联合应用可提高诊断的灵敏度及准确性［14］。(2)血清及脑脊液降钙素原的测定。降钙素在体内、体外稳定，在细菌性脑膜炎时升高显著，较其他炎性因子出现早，发病后治疗2～3 d内的血清仍可用于诊断并且优于病原学诊断所需的时间，这些特征使得它成为鉴别细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的最佳指标。(3)血液及脑脊液中S100β蛋白的测定。S100β蛋白在细菌性感染时显著升高，可作为化脓性脑膜炎的辅助检测手段。(4)其他检查。包括细菌培养、弓形虫IgG抗体、弓形虫IgM抗体、弓形虫循环抗原、肝包虫IgG抗体、曼氏裂头蚴IgG抗体、脑脊液细菌基因学检查、脑脊液细胞学检查、脑脊液病毒抗酸检测、病毒培养、脑脊液细胞因子检查等。以上各项实验室检查均有其局限性及临床应用的不足，多项联合应用能提高其诊断准确率。关于该病的实验室检查，因为条件所限，我们仅查了弓形虫IgG抗体、弓形虫IgM抗体、弓形虫循环抗原、肝包虫IgG抗体、曼氏裂头蚴IgG抗体等几项。虽经上级医院会诊，未明确其具体感染类型。

颅内感染一经确定，应立即采取相应治疗。(1)化脓性脑膜炎:若病原体明确时可针对病原菌选用敏感抗生素，若一时无法明确则应按发病规律选用药物，虽然目前革兰阳性菌感染较多见，但是革兰阴性菌特别是广泛耐药的不动杆菌的发病率逐年上升，所以选用药物时要二者兼顾。我们习惯于头孢曲松钠+万古霉素联合应用2周以上，同时可腰穿置管持续引流脑脊液，并适当鞘内注射等处理，效果不错。若出现脑脓肿，可行立体定向下脓肿引流并药物注射。(2)脑结核瘤:异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素联合应用，必要时可行开颅脑结核瘤切除术。(3)脑霉菌性肉芽肿:药物可选用两性霉素B、5-氟尿嘧啶、双氯苯咪唑等，有占位病变且有颅内高压及局灶症状者可开颅手术切除。(4)脑寄生虫感染:脑猪囊虫病可用吡喹酮口服，必要时开颅摘取;脑型肺吸虫病口服硫双二氯酚，必要时可行颞肌下减压或手术摘除;脑型血吸虫病杀虫可用锑剂，同样必要时可手术切除;脑包虫病无特效药物，手术为根治的唯一疗法。(5)病毒性脑膜炎:应用抗病毒治疗可见明显缩短病程及缓解症状。针对单纯性疱疹病毒及EB病毒可用阿昔洛韦，对于巨细胞性病脑可用更昔洛韦。本例因病因未明，术后未采取特殊药物治疗。术后2个月病变组织软化皱缩，且周围水肿消失，考虑为以下原因: (1)激素治疗的延期效应。(2)术后抗生素的应用或许起到一定作用。(3)术后甘露醇的应用，可能起到脱水及破坏血脑屏障，可促进抗生素作用。(4)该病的自然演变过程，有自愈倾向。

总之，关于颅内多发病灶，病例较常见，但因应鉴别的疾病种类繁多，使得诊断及治疗困难，应综合临床表现，实验室检查，影像所见综合诊断。而病变组织活检可明显增加其确诊率，但对于一些未明确病因的特殊感染病例，因其罕见且无明显特异性，更应引起我们注意，提高对本病的认识。

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(收稿日期:2015－11－12)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.057

【中图分类号】R 651.15

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0797－04