全膝置换围手术期失血量因素分析

卢志华，熊传芝，颜连启，王　强，陈　岗，胡翰生

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州　225001)



全膝置换围手术期失血量因素分析

卢志华，熊传芝，颜连启，王强，陈岗，胡翰生

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州225001)

摘要：目的 探讨使用止血带不同方法对全膝关节围手术期出血量的影响.方法 将59例接受单侧全膝关节置换的患者随机分为两组,一组在行TKA手术全程中使用止血带，另一组在完成截骨后使用止血带、在骨水泥固化后松开止血带，以手术时间、围手术期失血量作为评价指标，对两组进行比较.使用Gross及Nadler公式计算围手术期总出血量.结果 非全程止血带组术后首日总出血量明显多于全程止血带组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后第3天，比较两组总出血量差异无统计学意义(P> 0.05).纳入研究的患者术后均无关节血肿、深静脉血栓等并发症发生.结论 全程使用止血带并不能减少TKA围手术期总出血量.

关键词：全膝关节置换；止血带；失血

【引用格式】卢志华，熊传芝，颜连启，等.全膝置换围手术期失血量因素分析[J].北华大学学报(自然科学版)，2016，17(2)：236-239.

骨性关节炎又称为退行性骨关节病，而膝关节则是骨关节退变最常见的部位，是引起老年人活动障碍的主要原因.膝骨性关节炎的病情发展缓慢，但最终会破坏整个受累的关节，导致关节功能障碍.随着材料和技术的不断发展，目前全膝关节置换术在全世界广泛开展，在很大程度上改善了患者的生活质量.膝关节作为最大的负重关节，有着十分丰富的血供，与其他相关的骨科手术比较，全膝关节置换需要行股骨及胫骨平台截骨，同时需要松解周围软组织，围手术期有较大的出血量，并且往往伴有隐性失血.因此，对于全膝关节置换术来说，减少失血和功能恢复尤为重要[1].

本研究是随机前瞻性的对照研究，将患者随机分为两组.一组在行TKA手术全程中使用止血带，另一组在完成截骨后使用止血带、在骨水泥固化后松开止血带.以手术时间、围手术期失血量作为评价指标，对两组进行比较，以求获得一个较为理想化的止血带使用方法.

1对象和方法

1.1研究对象

前瞻性选取2014年1月—2015年8月在江苏省苏北人民医院骨科行单侧全膝关节置换的59例患者，均经X射线确诊为膝关节退行性病变.筛选标准：患者自愿参与本次研究，并签署知情同意书；无类风湿性关节炎，同期未行双侧膝关节置换；无出血性疾病；血红蛋白(Hb)低于100 g/L；有周围神经血管疾患；恶性肿瘤；血管栓塞病史；患侧下肢有感染病史.共入组59例，手术全程使用止血带组共29例患者，年龄22～79岁，平均(68.03±8.05)岁；骨水泥固化期使用止血带患者共30例，年龄21～75岁，平均(65.88±1.5)岁，对年龄、BMI进行组间t检验，两组间比较差异无统计学意义.见表1.

1.2研究方法

术前均完善相关检查，检查结果有异常且在排除标准之外的患者请院内相关科室会诊，术前常规备注红细胞和血浆.所有手术均进行术前计划，测量双下肢长度，为手术截骨作充分准备.将59例患者按随机数字表法分成A组(全程止血带组)和B组(非全程止血带组)，A组29例，B组30例.每例患者排除手术禁忌证，均由同一组高级术者进行手术.选择膝关节正中切口入路，A组切皮前驱血，加压止血带，放置假体，待术肢由棉花腿绷带逐层加压包扎后松开止血贴气囊.B组只是在截骨完毕、安装假体前使用止血带，驱血加压后，使用脉冲冲洗手术视野，待骨水泥固化后，松开止血带进行止血，B组手术全程中使用电凝止血.两组患者均在置换后常规使用头孢唑啉预防感染，给予低分子肝素抗凝，次日起给予足底泵抗静脉血栓治疗至下床活动，常规镇痛治疗，术后3 d补液量2 000～2 500 mL.

1.3观察指标

1)手术时间；2)使用止血带时间；3)术后第1天及术后第3天的血红蛋白值(Hgb)及红细胞压积(Hct).根据Gross公式，通过围手术期Hct变化差来计算某一个时刻总的出血量：BVL=BV×(Hcti-Hctf)×Hctm-1.Hcti是术前初始Hct，Hctf是终末Hct，Hctm是平均Hct，BV为正常情况下的血容量.根据Nadler公式：男性BV=0.366 9×H3+0.032 19×W+0.604 1；女性BV=0.356 1×H3+0.033 08×W+0.604 1[2-3].

1.4统计学分析

2结果

2.1参与者一般情况分析

59例膝关节置换按随机分配原则分成两组，样本中组间年龄及BMI比较差异无统计学意义.见表1.

表1　参与者一般情况分析

2.2两组患者手术时间、围手术期出血量比较

两组患者手术时间比较无统计学意义(P>0.05).在术后第1天计算总失血量，A组失血明显低于B组，差异存在统计学意义.而在术后第3天计算总失血量，两组间比较无明显统计学意义.两组患者均无术后输血、下肢静脉血栓、伤口感染等并发症发生.见表2.

表2　两组患者手术时间、围手术期出血量比较

3讨论

关节退行性疾病为人体关节中较多见的疾病，它以关节软骨的变性、关节周围和软骨下骨等骨质增生为主要表现，是老年人比较多见的疾病[4].我国目前正逐步迈入老龄化社会，关节退行性疾病的发病率越来越高，尤其是膝关节退变畸形对患者的生活质量产生了极大的影响，已经成为影响中老年人运动的主要因素[5].而全膝关节表面置换术(TKA)应运而生，TKA是目前临床治疗终末期膝关节退变最有效的关节功能重建手术，可明显缓解患者的疼痛、重建下肢力线和维持关节的稳定性，为许多中老年人生活自理提供帮助[6].然而如何减少手术出血、缩短手术时间、减少术后的肢体肿胀及疼痛、快速康复依旧是手术医生关注的焦点.鉴于此，骨科医生们对是否使用止血带以及如何使用止血带进行了大量的临床研究，目前，对于这个问题仍然存在争议.

有人[7]认为，使用止血带可以提供干净的手术视野、良好的骨水泥固化界面以及减少手术时间，提高了TKA术后假体的初始稳定性，使得患者能获得较好的生活质量.另一方面，也认为使用止血带会提高术后疼痛的发生率，延缓肌肉力量的恢复，同时会增加神经损伤、伤口并发症以及下肢静脉血栓发生概率[8].研究[9]表明：在全膝关节置换术中不使用止血带会导致手术总失血量的增强，而只是在膝关节置换术后早期获得轻微的益处.

Levy等[10]将80个患者随机分成使用止血带和不使用止血带两组，对手术时间、围手术期失血、隐性失血、肢体肿胀及关节活动度进行了比较、评估.结果表明：使用止血带行全膝关节置换可能会促使隐形失血,并且阻碍患者早期的康复锻炼.该研究计算了术后24 h内的出血量，而根据我们的临床观察，术后第3天血色素明显下降，3 d后趋于稳定，甚至缓慢上升，因此根据术后24 h失血量不能精确评估围手术期失血量，并且该研究在骨水泥固化过程中未使用止血带，对于骨水泥固化存在影响.Lotke PA等[11]对于止血带在全膝关节置换术中的使用效果进行了META分析研究，筛选样本包括15个临床研究共804例患者，分析显示：TKA中使用止血带最重要的作用是减少术中出血，同时增加术后引流管中的失血，对失血总量及术后康复无明显影响.

目前，对于全程使用止血带与不使用止血带的对比研究较多，而对TKA术中策略性地部分使用止血研究尚少.有研究表明：在骨水泥固化之后、缝合伤口前松止血带进行电凝止血并不会减少膝关节置换围手术期总出血量.Kasuya H等[12]在进行截骨时开始使用止血带，在皮肤软组织切开后使用电凝止血.他们的研究提示：半程使用止血带的策略可以减少初次膝关节置换围手术期的出血，并且改善术后疼痛及患肢肿胀，从而为患者术后早期康复提供有利条件.Sato K等[13]仅仅在使用骨水泥期间使用止血带，他们观察到这样的策略对于围手术期失血无影响，但可以减少长时间使用止血带带来的风险.该研究放置引流，但没有考虑皮肤软组织间隙的隐性失血，计算不精确，研究存在局限性.而国内王强等[9]在进行相应研究时，同样没有考虑术后隐性失血的问题，在研究中着重对显性失血(术中+术后引流)进行了对比研究.隐性失血通常指渗透在软组织周围和蓄积在膝关节腔内的液体和溶血带来的失血量.在围手术期，我们计算的总失血量应为显性和隐性失血量的总和，而其中隐性失血量对 TKA 的影响很大，关于隐性失血形成的机制现在还没有明确的文献报道.既往的许多研究证明：对于膝关节围手术期出血的研究，通过Hct等变化计算出血比统计显性出血更精确.然而计算方程评估围手术期出血的方法存在两个较大的缺陷，首先，所有对于出血量的计算公式都使用了预估的正常血容量，但是对于个体正常血容量的预估计算并没有达成共识.其次，越来越多的临床证据表明：正常血容量无法在许多临床环境中预估，尤其是在围手术期[14].在一般手术之后，患者的血容量是减少的.接着在术后对于环境尤其敏感，其血容量的变化由失血量以及液体复苏给予的液体量决定.

在本研究中，我们使用随机对照前瞻研究，建立了严格的患者入选和剔除标准，尽量排除其他因素的影响，可有效用来评估止血带对行 TKA 术患者围手术期出血的影响.所有患者均不留置伤口引流管，跟踪患者术后第1天及第3天Hgb及Hct，更全面和有效地评估患者围手术期失血量，这是本研究的亮点.我们发现虽然在术后第1天使用止血带的患者失血量较少，但在术后第3天时两组失血量比较差异已无统计学意义，考虑止血带使用可以减少术中出血量.但相对应部分使用止血带组可以在术中进行电凝止血，使用止血带组在术后3 d的隐性失血量增加.从理论上来说，术后隐性失血量增强，在不放置引流管的情况下，术膝关节的肿胀将明显，这也与我们临床观察到的现象相一致.而止血带使用时间的缩短，肌肉组织缺血-再灌注的损伤较小，大腿根部的肌肉酸胀、疼痛不适的感觉较轻.并且对于熟练的术者，减少止血带的使用时间并不会增加手术时间，因此我们认为在不影响围手术期失血量的情况下，减少止血带的使用可以有效帮助患者术后早期康复.

参考文献：

[1] Samama C M.A direct antifibrinolytic agent in major orthopedic surgery[J].Orthopedics，2004，27(6 Suppl)：675-680.

[2] Insall J N.Surgery of the Knee[M].New York：Churchill Livingstone，1993.

[3] Wakai A，Winter D C，Street J T，etal.Pneumatic tourn- iquets in extremity surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9：345-351.

[4] Wakankar H M，Nicholl J E，Koka R，etal.The tourniquet in total knee arthroplasty.A prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg Br，1999，81：30-33.

[5] Causero A，Di Benedetto P，Beltrame A，etal.Design evol- ution in total knee replacement：which is the future?[J]Acta Biomed，2014，85(2)：5-19.

[6] Tai T W，Chang C W，Lai K A，etal.Effects of tourniquet use on blood loss and soft-tissue damage in total knee arthroplasty：a randomized controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94(24)：2209-2215.

[7] Chen S，Li J，Peng H，etal.The influence of a half-course tourniquet strategy on peri-operative blood loss and early functional recovery in primary total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2014，38(2)：355-359.

[8] Tarwala R，Dorr L D，Gilbert P K，etal.Tourniquet use during cementation only during total knee arthroplasty：a randomized trial[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472(1)：169-174.

[9] 王强，李小磊，王琦，等.全膝关节置换过程中止血带使用方法对患肢功能恢复的影响[J].中国组织工程研究，2014，18(53)：8560-8564.

[10] Levy A S， Marmar E.The role of cold compression dres- sings in the postoperative treatment of total knee arthr- oplasty[J].Clin Orthop Relat Res，1993，297：174-178.

[11] Lotke P A，Faralli V J，Orenstein E M，etal.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg，1991，73(7)：1037-1040.

[12] Kasuya H，Onda H，Yoneyama T，etal.Bedside moni- toring of circulating blood volume after subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2003，34(4)：956-960.

[13] Sato K，Karibe H，Yoshimoto T.Circulating blood volume in patients with subarachnoid haemorrhage[J].Acta Neurochir(Wien)，1999，141(10)：1069-1073.

[14] Westman B，Weidenhielm L，Rooyackers O，etal.Knee replacement surgery as a human clinical model of the eff- ects of ischaemia/reperfusion upon skeletal muscle[J].Clin Sci(Lond)，2007，113(7)：313-318.

【责任编辑：陈丽华】

Analysis on Perioperative Blood Loss Factor in Total Knee Arthroplasty

Lu Zhihua，Xiong Chuanzhi，Yan Lianqi，Wang Qiang，Chen Gang，Hu Hansheng

(SubeiPeople’sHospitalofJiangsuProvince，Yangzhou225001，China)

Abstract：Objective To explore the influence of the different strategies for using tourniquet on perioperative bleed loss in total knee arthroplasty(TKA).Methods A total of 59 patients who underwent TKA were randomized into two groups.In group 1(29 patients)，the tourniquet was inflated just before incision and deflated after the last suture of the skin.In group 2(30 patients)，the tourniquet was inflated after osteotomy and deflated after the bone cement solidified.Gross and Nadler formulas were used to calculate the total perioperative blood loss.Results The estimated blood loss in group 1 was significantly lower than in group 2 on the first postoperative day(P<0.05).No significant difference on the total blood loss between the two groups was detectable on the third postoperative day(P>0.05).No complications such as joint hematoma and deep vein thrombosis appeared in both groups.Conclusion All course tourniquet application can not reduce the total perioperative blood loss in TKA.

Key words：total knee arthroplasty；tourniquet；blood loss

中图分类号：R322.7

文献标志码：A

作者简介：卢志华(1986-)，男，博士，主治医师，主要从事骨科学研究，E-mail：15600136781@163.com；通信作者：胡翰生(1974-)，男，硕士，副主任医师，主要从事骨科学研究，E-mail：1903680211@qq.com.

基金项目：江苏省科技发展计划项目(BK20140083-2).

收稿日期：2015-10-19

文章编号：1009-4822(2016)02-0236-04

DOI：10.11713/j.issn.1009-4822.2016.02.021