糖尿病合并颈内动脉狭窄与脑血流自动调节的研究

刘涵瑜　钟　池　胡鸣一　牟小华　夏金花　张　萌　许晓伟　王洪海　李　文

1)潍坊医学院附属潍坊市人民医院神经内科　潍坊　261041　2)山东潍坊市人民医院超声科　潍坊　261041



糖尿病合并颈内动脉狭窄与脑血流自动调节的研究

刘涵瑜1)钟池1)胡鸣一1)牟小华1)夏金花2)张萌1)许晓伟1)王洪海1)李文1)

1)潍坊医学院附属潍坊市人民医院神经内科潍坊2610412)山东潍坊市人民医院超声科潍坊261041

【摘要】目的明确糖尿病对颈内动脉狭窄或闭塞患者脑血流自动调节功能及6个月内新发心脑血管事件发病几率的影响。方法单侧颈内动脉狭窄或闭塞患者60例，分为糖尿病组(30例)和非糖尿病组(30例)，对照组30例。应用经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)结合主动体位改变的方法监测狭窄侧大脑中动脉平均脑血流速度变化(changes of mean cerebral blood flow velocity， (△)MCBFV)。结果糖尿病组的(△)MCBFV显著低于对照组及非糖尿病组[糖尿病组(17.67±7.78)%,非糖尿病组(11.83±6.38)%,对照组(3.54±3.32)%，P<0.001)]。糖尿病组6个月内发生短暂性脑缺血发作2例，非糖尿病组1例。结论糖尿病组患者脑血流自动调节功能更差，且其6个月内新发脑血管事件的风险有增高的趋势。

【关键词】糖尿病；颈内动脉狭窄；脑血流自动调节；经颅多普勒超声

脑血流自动调节(cerebral autoregulation， CA)功能作为血流动力学的机制之一，反映了当脑灌注压发生变化时，脑血管通过调整相应的脑小动脉血管阻力维持脑血流量相对稳定的能力。糖尿病作为脑血管病的危险因素主要损害大小血管，但除此之外也影响血管调节机制，有可能对脑血流自动调节有重要影响，目前研究较少。本研究应用经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)评估合并糖尿病的颈内动脉狭窄患者脑血流自动调节能力，初步探讨患者短期预后情况。

1资料和方法

1.1研究对象取自2014-07-2015-01在我院住院经颈部血管彩超确认的单侧颈内动脉颅外段动脉粥样硬化性重度狭窄或闭塞的患者60例。颈内动脉狭窄组30例，男25例，女5例，平均年龄(67±5)岁；糖尿病合并颈内动脉狭窄组30例，男19例，女11例，平均年龄(66±5)岁(2型糖尿病患者诊断标准依据1999年WHO糖尿病防治指南[1]：2次检验证实空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者或一次异常同时伴有典型糖尿病临床表现或已确诊糖尿病并现在正在服用降糖药物治疗者)；对照组30例，男17例，女13例，平均年龄(65±6)岁，为住院患者，彩超显示无颈内动脉颅外段狭窄及糖尿病。排除标准：(1)脑卒中发病2周内患者；(2)脑动脉瘤、脑动脉畸形、颅内占位患者；(3)大脑中动脉狭窄>50%(狭窄精确程度依据DSA/CTA/MRA)；(4)严重的肺部疾患,如哮喘、慢支、肺间质纤维化或严重的心律失常者；(5)服用抗抑郁药及其他影响自主神经功能药物者；(6)帕金森病及多系统萎缩者。

1.2研究方法收集所有受试者的年龄、性别、身高、腰围、臀围，计算体重指数(body mass index，BMI)、腰臀比。所有受试者均早晨空腹采取肘静脉血标本，实验室检查血常规、大生化、糖化血红蛋白。入院后行颅脑MRI、CTA、DSA、TCD、颈部血管彩超等筛查。

卧立位脑血流监测方法：患者在安静平稳的环境下行卧立位脑血流监测(检查前均测量卧立位血压，获得卧位右侧肱动脉血压，立位右侧肱动脉血压，卧立位血压之差)。采用经颅多普勒仪(EMS-9型，深圳德力凯公司生产)。检查深度50～60 mm，应用2 Hz探头探测狭窄侧大脑中动脉，待血流稳定后，嘱受试者静卧2～3 min而后在8 s内快速站起，并保持平稳站立2 min，结束后再平躺观察2～3 min。整个过程在15 min内完成，TCD以卧位脑血流的平均流速为基线，获得卧位时平均脑血流速度，立位稳定后的平均脑血流速度与其比较，观察由卧位转立位后2 min内曲线平稳段脑血流平均流速较卧位时的下降百分比(changes of mean cerebral blood flow velocity，△MCBFV)，△MCBFV=[(立位患侧平均脑血流速度-卧位患侧平均脑血流速度)/卧位平均脑血流速度]×100%，同时获得卧位心率、立位心率及立位较卧位心率上升百分比[△心率=(立位后平均心率-卧位平均心率)/卧位平均心率×100%]。

随访：电话或门诊复诊，通过查体或问诊，必要时行心电图、颅脑CT或颅脑磁共振检查，并记录6月内心脑血管缺血性事件的发生率。随访期间2组患者均进行三级预防。新发症状性脑梗死经头部MRI证实，且发生了神经功能缺损，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≥1分，诊断符合全国第4届脑血管病学术会议修订标准[2]。

2结果

3组受试者(A组：非糖尿病组，B组：糖尿病组，C组：对照组)除空腹血糖、糖化血红蛋白外，在年龄、性别、腰臀比、体重指数(BMI)、血脂、高血压、冠心病、吸烟危险因素差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。3组间卧位、立位平均心率、△心率，卧位、立位血压、△收缩压、△舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　3组受试者一般资料比较

2.1脑血流速度的变化情况3组间△MCBFV有明显差别，糖尿病组(B组)显著大于对照组(C组)及非糖尿病组(A组)(P<0.001)，见表2。按照立位后平均脑血流速度下降程度进行分级并比较A组与B组，发现B组下降程度>20%占53.3%，而A组占13.3%，差异有统计学意义(P=0.002)，见表3。

表2　3组大脑中动脉平均脑血流速度下降程度比较

表3　2组大脑中动脉平均脑血流速度下降程度分级比较

2.2心脑血管事件随访结果发现，糖尿病组发生TIA 2例(6.7%)，分别在随访的第3个月与第5个月。而非糖尿病组在6个月内发生TIA 1例(3.3%)，6个月内无脑梗死及急性冠脉综合征发生。非糖尿病组与糖尿病组6个月内随访心脑血管发生几率无明显差异(P=0.554)。

3讨论

脑血流自动调节(cerebral autoregulation，CA)，反映灌注压发生变化时脑远端阻力血管发生收缩或扩张，以维持正常脑血流量的能力。监测CA的技术主要局限于TCD，目前已广泛应用于脑血流自动调节与脑血管反应性的研究[3-9]。研究表明，经颅多普勒监测大脑中动脉卧立位平均脑血流速度可以测试脑血流自动调节能力[3-6,9]。本研究验证了颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者脑血流自动调节功能较对照组差[6-7]，同时进一步证明糖尿病合并颈内动脉狭窄的患者脑血流调节受损程度更重，体现了糖尿病是影响脑血流自动调节变化的重要因素。

本研究发现，非糖尿病组平均脑血流速度下降百分比明显大于单纯颈内动脉狭窄组。张金俏等[6]应用卧立位脑血流监测方法研究了经TCD证实的61例一侧颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的脑血流自动调节能力，显示患侧卧位大脑中动脉平均脑血流速率(mean cerebral blood flow velocity，MCBFV)：(53.05±18.714)cm/s，立位：(46.57±16.751)cm/s，卧立位脑血流差值(5.97±5.727)cm/s。同对照组比较，卧立位MCBFV差值差异有统计学意义(P<0.001)。本实验研究颈内动脉狭窄组的卧位MCBFV：(55.13±16.61)cm/s，立位MCBFV：(48.3±14.54)cm/s，△MCBFV：(11.83±6.38)%，同对照组比较差异有统计学意义(P<0.001)。此外，本实验就有无糖尿病进行分组进一步比较各组的CBFV下降程度，显示糖尿病组患者CBFV下降程度大于对照组及非糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.001)。

杨昉等[8]对55例颈内动脉中重度狭窄患者通过诱发高碳酸血症，应用经颅多普勒评估糖尿病组与非糖尿病组患者的脑血管储备功能(cerebrovascular reserve，CVR)，发现糖尿病组CVR显著低于无糖尿病组[(18.43±12.80)% vs.(29.65±18.23)%,P<0.05]。证实糖尿病是导致重度颈内动脉狭窄患者CVR异常的危险因素。本研究应用卧立位脑血流监测患侧大脑中动脉平均脑血流速度，发现糖尿病组患者变化值显著大于非糖尿病组患者，差异有统计学意义。进一步将下降程度分级发现,糖尿病组下降>20%者大于非糖尿病组，差异有统计学意义(P=0.002)，表明糖尿病组CA调节受损严重程度明显大于非糖尿病组。3组卧立位血压、心率差异无统计学意义，表明3组MCBFV不依赖于心率血压因素，说明糖尿病本身对卧立位脑血流变化产生重要影响。

Zvan等[9]对20位合并自主神经病变的糖尿病患者进行倾斜位的大脑中动脉平均脑血流监测，发现糖尿病组在倾斜位变化中，大脑中动脉平均血流速率下降较对照组迟缓，表明糖尿病患者在倾斜位试验中的脑血管舒缩反应下降。

Reinhard等[12]对165例颈内动脉严重狭窄(>70%)或闭塞患者进行一项前瞻性研究，结果提示，受损的CA对狭窄同侧发生缺血性事件有重要的预测价值。本研究随访6个月发现糖尿病组发生TIA 2例(6.7%)，分别在随访的第3个月与第5个月，而非糖尿病组在6个月内发生TIA 1例(3.3%)，6个月内无新发脑梗死及急性冠脉综合征。对照组亦无心脑血管缺血性事件发生。糖尿病组发生脑血管缺血性事件较其他2组有升高趋势，但差异无统计学意义(P=0.554)。

脑血流自动调节的主要机制现认为可能包括肌源性、神经源性、代谢性等因素的参与。自主神经功能的失调可能降低脑内大血管舒张能力，合并自主神经病变的糖尿病患者由于交感与副交感神经功能失调，而导致在倾斜位试验中出现血管舒张能力降低[9]。糖尿病患者在植物神经功能紊乱出现明显临床症状前，早期血管调节上已出现问题。解释了临床上部分存在颈动脉狭窄的糖尿病患者，在体位改变时头晕明显，但测得卧立位血压正常。因此，卧立位脑血流监测能较早发现卧立位血压监测不能发现早期的糖尿病血管并发症。

本研究提示，糖尿病合并颈内动脉狭窄患者脑血流自动调节功能较颈内动脉狭窄患者更差，且其6个月内新发心脑血管事件的风险有增高趋势。

4参考文献

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[6]张金俏.颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的脑血流自动调节研究[D].长春：吉林大学,2013.

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[8]杨昉,孔丽,刘玲,等.糖尿病对颈内动脉狭窄介入治疗患者脑血管储备能力的影响[J].中华老年多器官疾病杂志,2011,10(6):515-518.

[9]Zvan B,Zaletel M,Pretnar Oblak J,et al.The Middle Cerebral Artery Flow Velocities during Head-Up Tilt Testing in Diabetic Patients with Autonomic Nervous System Dysfunction[J]. Cerebrovasc Dis,2003,15(4):270-275.

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(收稿2015-08-12)

基金项目：武卫[2013]WG13D02

【中图分类号】R587.2

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)06-0019-02