高血压脑出血颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术的疗效比较

吴　海

重庆市南川区人民医院神经外科　重庆　648400



高血压脑出血颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术的疗效比较

吴海

重庆市南川区人民医院神经外科重庆648400

【摘要】目的探讨颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血(HICH)的临床疗效。方法78例HICH患者随机分为观察组与对照组各39例，观察组给予颅骨钻孔尿激酶溶解引流术，对照组给予小骨窗开颅血肿清除术，对比2组患者临床效果。结果观察组手术时间、住院时间显著低于对照组(P<0.01)，术后再出血率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗有效率为89.7%，显著高于对照组的64.1%(P<0.01)；观察组远期良好率为38.5%，显著高于对照组的10.3%(P<0.01)。结论与小骨窗开颅血肿清除术比较,颅骨钻孔尿激酶溶解引流术具有手术时间短、住院时间短、近期远期疗效均较好等优点，值得临床推广。

【关键词】高血压脑出血；颅骨钻孔尿激酶溶解引流术；小骨窗开颅血肿清除术

高血压脑出血(hypertensivc intracerebral hemorrhage，HICH)随着社会老龄化的进程发病率逐年上升，占脑卒中的10%～15%，约50%的患者死于病后48 h内。发病原因为血压增高，脑血管破裂，脑实质内出血[1]。HICH导致患者残疾或死亡的主要原因为脑内急性血肿导致出现占位、出血损伤脑组织[2]。随着外科手术的迅猛发展，HICH的治疗出现了多种手术方式，对于患者病死率的降低起到了积极作用，同时致残率也显著下降[3]。临床应用较多、创伤较小的手术方式主要有颅骨钻孔尿激酶溶解引流术、小骨窗开颅血肿清除术等，上述手术具有操作简单、恢复快、术后并发症少等特点[4]。笔者采用颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术分别治疗39例HICH患者，对比分析疗效，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012-02-2014-03我院神经外科收治的HICH患者78例，男34例，女44例；年龄42～69岁，平均(54.3±12.5)岁；其中合并意识障碍22例，肢体瘫痪32例。所有患者均患有高血压，经头颅CT、MRI证实颅内出血。排除无法随访资料不完整患者，脑动脉瘤或脑血管畸形所致出血患者，神志昏迷且瞳孔散大或呼吸不规则患者。所有患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分均>6分。根据多田公式计算脑出血量为15～56 mL，平均(32.1±14.5)mL。出血位于丘脑15例，基底节44例，皮质下6例，小脑4例，脑室内或破入脑室内9例。所有患者均知情同意且同意入研究，随机分为观察组与对照组各39例，2组患者在年龄、性别、病情、血压、脑出血量、GCS评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1观察组：给予颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗，CT显示血肿层面最大处，做中心点与颅骨最短连线交点，在局麻下行头颅钻孔，注意避开重要血管与功能区。钻孔成功后置引流管，待液化血肿自行流出，可适当对血肿进行抽吸，抽吸完毕将1万～2万U尿激酶与2 mL等渗盐水注入血肿部位，并夹闭引流管，30 min后放开。根据引流情况、CT检查与临床表现，可再次给予2万U尿激酶与3 mL等渗盐水，引流管夹闭4 h后放开，确认无活动性出血后，再次注入6万尿激酶与5 mL等渗盐水，引流管夹闭4～6 h放开，1～2次/d，连续7 d后复查头颅CT，确定血肿基本消失后拔除引流管。

1.2.2对照组：给予小骨窗开颅血肿清除术治疗，患者全麻，血肿给予头颅CT定位，避开重要血管与功能区，选择距离血肿最近处行颅骨开窗，窗口直径<4 cm，做“十”字形切开硬脑膜，钝性分离脑组织后用脑穿刺针探查，清除60%以上血肿，注意避免清除附着小血块，以免出现新生出血点，生理盐水冲洗确认无渗出后放置引流管，必要时进行镜下清除，术后测定颅内压，酌情给予硬脑膜缝合。术后24 h复查头颅CT确认无活动性出现后可拔除引流管。

1.2.3术后处理:2组患者术后均给予降血压、降颅内压、吸氧、保持呼吸道通畅、改善脑代谢、保持引流管通畅、防治并发症等。

1.3观察项目观察2组患者手术时间、再出血率、住院时间、近期疗效与远期疗效。术后1个月根据中华医学会第4次全国脑血管学术会议制定评分标准(CSS)[5]，进行近期疗效评定：基本治愈：功能缺损评分降低91%～100%及病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分降低46%～90%及病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分降低18%～45%；无进步：功能缺损评分降低或增加不超过18%；死亡。有效=基本治愈+显著进步+进步。术后半年采用GCS进行远期疗效评定：良好：恢复良好并可正常生活；中残：存在功能障碍但可独立生活；重残：清醒但生活无法自理；植物生存；死亡。

2结果

2.12组患者手术时间、住院时间、再出血率比较观察组手术时间、住院时间显著低于对照组(P<0.01)，再出血率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者手术时间、住院时间、再出血率比较　±s)

2.22组患者近期疗效比较观察组有效率显著高于对照组，P<0.01。见表2。

表2　2组患者近期疗效比较　[n(%)]

2.32组患者远期疗效比较观察组远期疗效指标中，良好率显著高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3　2组患者远期疗效比较　[n(%)]

3讨论

发生HICH时，出血后30 min内即可形成血肿，血液凝固过程中产生的凝血酶与血清蛋白的毒性作用、局部微血管的通透性增高，使血肿周围脑组织在血肿形成6 h后可出现水肿，且随着时间的增加，水肿呈进行性加重，血肿周围的脑组织发生海绵样变性、坏死的范围不断扩大，临床症状持续恶化[6]。HICH发生初期，血肿腔压力高于颅内压，因此血肿周围脑组织损伤程度大于颅内高压引起的全脑性损害[7]。因此,在脑出血6 h内血肿周围脑组织发生水肿之前进行急诊血肿清除术，可最大程度降低脑组织发生继发性损害[8]。目前临床治疗HICH手术方法很多，颅骨钻孔尿激酶溶解引流术、小骨窗开颅血肿清除术、血肿碎吸清除术、立体定向血肿穿刺引流术等[9]。本研究结合患者病情、出血量、出血部位、手术适应证，从操作简单安全、损伤程度小等方面考虑，选择颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗并进行分析。

小骨窗开颅手术骨窗直径约4 cm，比颅骨钻孔引流术钻孔大，需在全麻下进行，手术时间长，虽手术过程为直视，但骨窗小、血肿腔大，颅内压较高时清除血肿后，血肿腔内很难彻底止血[10-11]。颅骨钻孔引流术必须结合尿激酶联合应用才可充分表现出其优势。尿激酶为纤溶酶直接激活剂，可使纤溶酶原自Arg560-Val561处发生断裂，具有强大的血肿溶解作用[12]。有研究证实血肿腔内使用尿激酶未发现再出血、血凝指标延长现象。本研究中观察组使用尿激酶未增加患者再出血危险性，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。颅骨钻孔引流术与尿激酶联合使用，可降低颅内压，使血肿较易溶解排除，减轻脑组织继发性损害，充分体现该手术方式微损伤的优势。手术时间短、仅在局麻下进行，安全可靠、创伤小。观察组手术时间、住院时间显著低于对照组(P<0.05)。观察组治疗有效率显著高于对照组(P<0.05)。颅骨钻孔术虽在血肿彻底清除方面较颅骨开窗术较差，但结合尿激酶应用，可使血肿较快溶解排出，显著降低了脑组织的损伤。观察组远期疗效良好率显著高于对照组(P<0.05)。

综上所述，颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗HICH可获得理想疗效，与小骨窗开颅血肿清除术比较具有手术时间短、住院时间短、近期远期疗效均较好的优点，值得临床推广。

4参考文献

[1]赵冠焱,黄纯真,李光,等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,2(20):71-72.

[2]魏恒,马江红,张化明,等.中等量高血压脑出血手术疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,2(21):77-78.

[3]李雷兵,秦霞,王孝理.高血压脑出血的研究进展[J].中外医疗,2011,30(2):188-189.

[4]黎鹏,刘国祥.高血压脑出血的治疗及进展[J].医学综述,2011,17(8):1 169-1 172.

[5]脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995年全国第四届脑血管病学术会议通过)[J].中华神经科杂志,1996，29(6):381-383.

[6]郑泽龙,洪新雨,王海峰,等.颅骨钻孔血肿清除治疗高血压脑出血的再探讨[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(2):181-182.

[7]邓平,吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展[J].中华脑血管病杂志：电子版,2010,4(4):267-278.

[8]Hauser ER,Mooser V,Crossman DC,et al.Design of the Genetics of Early Onset Cardiovascular Disease(GENECARD)study[J].Am Heart J,2003,145(4):602-613．

[9]李国良,李平,钟亮,等.CT引导下微创治疗高血压性脑出血78例[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(10):627-628.

[10]Lamm G,Auer J,Weber T,et al.Cardiovascular risk factor profilesand angiography results in young patients[J].Acta Medica Austriaca,2003,30(3):72-75.

[11]刘庆鑫,王宏勤.小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术治疗高血压脑出血的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志,20111,9(5):633-634.

[12]张军霞,陈炜,仲平,等.注射用尿激酶的质量分析和安全性评价[J].中国药事,2010,24(9):903-905.

(收稿2015-02-13)

The comparison of cranial trephination and drainage with urokinase VS small bone window craniotomy for hypertensive intracerebral hemorrhage

WuHai

DepartmentofNeurosurgery,thePeople’sHospitalofNanchuanDistrict,Chongqing648400,China

【Abstract】Objective To compare the clinical effects between cranial trephination and drainage with urokinase and small bone window craniotomy on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).Methods Seventy-eight patients with HICH were randomly divided into observation group(n=39) and control group(n=39),the observation group was treated by cranial trephination and drainage with urokinase,and the control group received small bone window craniotomy.Then the clinical effects were compared between the two groups.Results The operation time and hospitalization stays in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P<0.01),however no significantly difference was found between two groups regarding the incidence of postoperative bleeding(P>0.05).The effective rate in the observation group was 89.7%,significantly higher than 64.1% in the control group(P<0.01).Additionally,the observation group(38.5%) showed better long-term effective rate than the control group(10.3%) with a significant difference(P<0.01).Conclusion Compared with small bone window craniotomy,cranial trephination and drainage with urokinase may have shorter operation time,shorter hospitalization stays,with better long-term effect,which should be worthy of promotion.

【Keywords】Intracerebral hemorrhage; Cranial trephination and drainage with urokinase; Small bone window craniotomy

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)06-0002-03