肝癌误诊后死亡引发医疗损害1例

张运阁，李昭元，李春晓，管国富（.常州市德安医院司法鉴定所，江苏常州3003；.常州市人民检察院检察技术处，江苏常州3003）



肝癌误诊后死亡引发医疗损害1例

张运阁1，李昭元2，李春晓1，管国富1
（1.常州市德安医院司法鉴定所，江苏常州213003；2.常州市人民检察院检察技术处，江苏常州213003）

关键词：法医病理学；误诊；肝肿瘤；医疗损害

1　案　例

1.1案情摘要

张某，男，75岁，2010年1月9日因“肝区间歇性疼痛2月，发热1周”前往某乡镇卫生院就诊，临床诊断为“肝囊肿、急性重型肝炎、慢性胆囊炎”，予以抗感染等支持治疗。1月21日病情恶化，送至某三甲医院治疗，考虑原发性肝癌、肺转移，4 d后因治疗无效死亡。家属认为张某死亡是乡镇卫生院误诊误治造成的，为正确审理此案，某市人民法院委托本所就乡镇卫生院对患者所做的诊治行为是否存在过错，过错与张某死亡后果之间有无因果关系；如有关系，过错对死亡后果的参与程度等事项进行法医学评定。

1.2病史摘要

2010年1月9日张某因“肝区间歇性疼痛2月，发热1周”入住某乡镇卫生院。患者于2009年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后下腹部不适，间断胀痛感，不伴腰背部疼痛。偶有发热，无恶心呕吐、腹泻、黄疸、头昏头痛、下肢浮肿。右上腹不适及厌油腻症状时断时续，但未予特殊处理。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）113U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）98U/L；乙肝五项（－）；腹部B超：肝内低回声，提示肝囊肿。患者自发病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体质量较前减轻5 kg。既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳。查体：T 37.7℃，BP 14.3/10.1kPa （107/76mmHg），体型偏瘦，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。巩膜稍有黄染。腹软，剑突下及中下腹部、右季肋区明显压痛，肝边界在右锁骨中线下约4 cm、剑突下约6 cm处，明显压痛。墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性。给予抗感染、补液、止痛等治疗。住院后于1月18日出现欣快激动，吐词不清，可见扑翼样震颤，咳嗽，咯血；ALT、AST升高，腹部B超示腹水，考虑肝内占位。建议上级医院行CT检查。诊断为肝内占位？急性重型肝炎，慢性胆囊炎。给予乳果糖、止血、抗感染、脱水及纠正电解质紊乱等治疗。于1月20日黄疸、咯血加重，出现短暂昏迷，家属要求转上级医院治疗，予转院。

1月21日13：00某三甲医院病历记载，患者因“肝区间歇性疼痛2月余，发热2周，昏迷6h”入院。肝功能：ALT 553U/L，AST 426U/L，血氨60μmol/L；乙肝五项（－）；甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）259.12ng/mL。腹部B超提示大量腹水，肝内占位。胸腹部CT检查示肝实质性占位，考虑原发性肝癌，肺转移。肝穿刺组织病理检查结果为胆管细胞癌。给予调整饮食结构、减少氨吸收、止血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染等对症治疗。1月24日，因病情进一步加重，经治疗无效死亡。

1.3鉴定意见

某乡镇卫生院在对张某的诊疗过程存在一定的医疗过失，此过失行为与患者肝癌后期治疗预后有可能存在因果关系，该过失可能加速了患者死亡的发生，参与程度拟为5%～15%。

2　讨　论

原发性肝癌的主要类型是肝细胞肝癌，而胆管细胞癌仅占该病的10%左右［1］。与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常发生于正常肝，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，AFP常处于正常范围。诊断性影像检查以超声、CT、MRI为主要手段，而该病PET－CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌。对于失去根治性手术机会的患者，各种减黄、保肝以及对症治疗手段，可以起到改善生存质量、延长生存时间的作用［1］。

该乡镇卫生院误诊客观存在，对本案中患者疾病的发生、发展未给予正确的判断，乡镇卫生院为基层医院，医疗技术水平欠佳（未进行AFP等实验室检测）、基础设备比较落后（无CT设备），与三甲医院难以相提并论，但由于患者的胆管细胞癌是原发性肝癌中比较少见的类型，且已为癌症晚期，因此，该患者的误诊为医务人员经验欠缺与基础设备落后共同作用而引起的后果。本例患者入院后即出现咯血、咳嗽、腹水等，随后出现肝性昏迷等肝功能衰竭症状，虽误诊存在，但该乡镇卫生院仍给予了乳果糖、止血、抗感染、脱水及纠正电解质紊乱等基本常规的对症治疗，因此，可以认为就算经过高水平医院的正规治疗，可能会延长患者的生存时间，但仍难以避免患者死亡的发生。

另外，在患者病情加重的情况下，该乡镇卫生院未告知患者家属可能出现的风险与治疗后果以及患者是否需要转入上级医院治疗，也没有给出合理的建议，而是在患者家属要求的情况下才转入上级医院进行治疗。上述行为，该卫生院显然未尽到充分告知义务和及时转诊义务。

因此，笔者认为，该乡镇卫生院医务人员的误诊客观存在，但疾病的对症治疗基本正确，该患者死亡原因主要为自身疾病，当时即使入住三甲医院，诊断明确，也仅能给予对症治疗，难以挽救患者的生命，考虑到肝癌后期目前并无有效的根治措施，该乡镇卫生院的误诊以及相对欠缺的治疗方式可能对患者的最终死亡未起到延缓作用。

综上所述，某乡镇卫生院对张某的诊疗过程存在一定的医疗过失，此过失行为与患者肝癌后期治疗预后有可能存在因果关系，该过失可能加速了患者死亡的发生，参与程度拟为5%～15%。

参考文献：

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1692-1724.

（本文编辑：高东）

收稿日期：（2015－04－09）

通信作者：李昭元，男，主要从事法医临床学、法医病理学研究；E－mail：lizhaoyuan812＠163.com

作者简介：张运阁（1981—），男，主检法医师，主要从事法医临床学、法医病理学研究；E－mail：zhangyunge_2006＠163.com

文章编号：1004－5619（2016）02－0141－02

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.017