胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板治疗严重Pilon骨折

刘俊　郭锦明　严宏生　章斌　陶然

摘要：目的 探讨胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板治疗Pilon骨折的临床疗效。 方法 2009年6月～2013年6月对我院21例Pilon骨折前外侧入路有限切开进行胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板，配合空心钉或/和克氏针内固定。对术后并发症及骨折愈合情况、踝关节功能进行随访，分析其手术疗效。结果 所有病例均获12～48个月随访，平均（25±3.6）个月，骨折均获得愈合，愈合时间8～28w，平均（13±1.2）w。踝关节功能按Mazur评分，优12例，良6例，可2例，差1例。术后皮肤坏死1例，二期植皮后愈合，术后并发创伤性关节炎2例，关节僵硬1例。结论 严重Pilon骨折根据不同类型、软组织损伤程度选择适合的固定方式及手术时机，术中恢复关节面平滑及负重力线是手术成败的关键，胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板能提供可靠固定，允许踝关节早期进行功能锻炼，是治疗Pilon骨折的有效方法。

关键词：胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板；Pilon骨折；内固定

Abstract：Objective To evaluate the clinical results of Pilon fractures treated with"L"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach.Methods Between June 2009 and June 2013，21 patients with Pilon fractures were treated in this hospital.Limited open reduction through an anterior-lateral approach was performed in all cases."L"-shaped locking plates alone or combined with cannulated screws and/or K-wires were used to fix the fractures.Postoperative complications，fracture healing，as well as functional status of ankle joint was observed.Results The patients were followed for 12-48 months with an average of 25±3.6 months.All the patients obtained bony healing.The time of bony healing ranged 8-28 weeks.Functional status was assessed by Mazur scoring system.There were 12 cases of excellent，6 cases of good，2 cases of moderate，and 1 case of poor.Skin necrosis was found in 1 case after surgery and secondary healing was achieved after skin grafting.Postoperative complications also consisted of 2 cases of traumatic arthritis and 1 case of joint stiffness.Conclusion Both surgical timing and mode of fixation depend on fracture patterns as well as soft tissue condition.Restoration of the alignment and the congruency of the articular surface is the key to the surgery."L"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach provides reliable fixation which enables early functional exercise.This method is effective in the treatment of Pilon fractures.

Key words："L"-shaped locking plates through an anterior-lateral approach；Pilon fracture；Internal fixation

胫骨Pilon骨折是波及胫骨负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，又称为胫骨穹窿部（tibial plafond）骨折。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是造成这种骨折的主要原因。Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，其中10%～30%骨折是开放性的，并伴有其他损伤，约75%～85%的Pilon骨折并发有同侧的腓骨骨折[1]。目前治疗Pilon骨折的方法较多，尚没有统一的标准[2]。我院2009年6月～2013年6月，采用胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板治疗Pilon骨折21例，取得满意疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄22～49岁，平均42岁。左侧13例，右侧8例。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤3例。按AO分类，均为C型，其中C1型5例，C2型10例，C3型6例，开放性骨折5例，闭合性骨折16例，合并腓骨骨折14例。伤后常规行患肢抬高，跟骨牵引制动，分别在伤后8～14d，当软组织肿胀减轻或消失，皮肤出现皱褶，骨折处水泡消失后进行手术，开放性损伤先行急诊清创闭合伤口，2周左右伤口基本愈合后再行手术治疗。

1.2方法 均采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，合并腓骨骨折者首先行腓骨骨折切开复位内固定，以骨折端为中心作腓骨后外侧切口，显露腓骨骨折复位后用腓骨重建板或1/3管型板固定，恢复腓骨长度，显露后踝，对后外侧骨折块进行整复，克氏针临时固定。然后作胫骨前弯向内踝的切口，保持与腓骨后外侧切口间至少7cm的皮桥，保护腓肠神经及胫前血管，向内牵开胫前肌腱，显露胫骨远端及踝关节面，关节面的复位按照由外向内、由后向前的顺序进行，复位过程中仔细确认内踝骨折块、前外侧骨折块和后唇骨折块，后唇骨折块是复位的关键[3]。术中应用外定支架或撑开器直视下撬拨复位关节面，以已经复位固定的关节面后侧部分为参照标志逐一复位前侧塌陷关节面骨块，尽量达到关节面平整，甚至可超越关节面水平，因负重后关节面高度可有所丢失。复位后的骨折块予克氏针临时固定，胫骨远端复位后留下的骨缺损处用自体松质骨植骨填充。然后采用经皮钢板固定技术将"L"型钢板置入胫骨前外侧，C型臂X光机透视确认关节面平整，同时确认远端的一排螺钉正好位于关节近端，螺钉的最终位置不会进入关节腔，最后锁入皮质螺钉或锁定螺钉。胫骨内侧骨折块必要时用克氏针或螺钉辅助固定。临时固定骨折块的克氏针根据骨折稳定情况决定是否留置或改空心钉固定。

2结果

本组21例均获随访，随访时间12～48个月，平均（25±3.6）个月，所有患者均获得骨性愈合，愈合时间8～28w，平均（13±1.2）w。踝关节功能按Mazur评分，优12例，良6例，可2例，差1例。优良率85.7%。并发皮肤坏死1例，二期植皮后愈合；术后并发创伤性关节炎2例，关节僵硬1例。见图1。

3讨论

3.1手术时机的选择 Pilon骨折手术时机的选择主要依据软组织损伤情况及骨折分型。简单的Pilon骨折且肢体无明显肿胀、软组织条件较好者可在伤后6～8h内进行手术。严重的Pilon骨折多系高能量损伤所致，常伴软组织挫伤及肢体肿胀，延期手术比较合适[4]。闭合性骨折因软组织完整，局部肿胀严重，易形成水泡。有研究认为通过不同水泡的类型可间接估计皮肤、软组织损伤的程度。如果水泡液体透明，表明皮肤损伤浅表；如为血性液体则皮肤为全层损伤，坏死可能较大[5]。这时手术会导致切口闭合困难，甚至术后出现切口裂开、坏死及感染。待7～10d肿胀减轻后，手术伤口感染率即相应降低。术后皮肤是否出现坏死及切口愈合情况取决于手术时机。虽然本组病例手术均在受伤8d以后，仍有1例开放性骨折患者出现切口边缘2cm坏死，予以植皮及皮瓣修复后愈合。

3.2手术入路的选择 Pilon骨折因损伤机制复杂，治疗方式也很多[6，7]。后外侧和前内侧双入路手术方式在治疗Pilon骨折中最为常用且手术效果良好，随着Pilon骨折复杂程度的增加，传统手术方式正经受挑战。Topliss[8]等通过对X线及CT图片研究后依据主要骨折线的情况将此类骨折分为两大类：骨折线以矢状面为主（33%），多为内翻损伤，低能量损伤可分内、外骨折块，高能量损伤为内、前外、后外骨折块；主要骨折线以冠状面为主（56%），多为外翻损伤机制，随着能量增加，骨折线为"V"型或"T"型。传统手术入路对于胫骨前外侧柱的处理显得办法不多。Sikin[9]认为，对外翻暴力导致的胫骨Pilon骨折，将支撑接骨板置于胫骨远端内侧无法很好地对抗骨折移位趋势，可能导致骨折再移位和内固定失败。而胫骨前外侧入路能够充分手术暴露，同时能够提供手术野良好的软组织覆盖，降低切口并发症的风险。

3.3前外侧"L"型锁定钢板结合MIPPO的优势 前外侧"L"型锁定钢板具有内支架的支撑作用，无需精确塑形，螺钉具有成角稳定性、不易拔出、把持力牢靠，其远端的钉孔呈一字形，向下成7。角以把持住后踝，具有排筏作用，对远端的关节面起到坚强固定和支撑的双重作用。利用MIPPO技术，通过控制骨膜的剥离，减少游离骨块的产生，让骨与软组织得到更好的保护，使骨折获得更佳的愈合能力，骨与软组织出现并发症的风险降低。前外侧"L"型锁定钢板为微创技术的使用提供了支持。

高能量Pilon骨折软组织损伤严重，并发症多，治疗难度较大，创口感染、愈合困难及创伤性关节炎发生率高，易导致关节废用[10]。根据不同的骨折情况、软组织损伤程度选择适合的固定方式及手术时机，术中恢复关节面平整及负重力线是手术成败的关键。胫骨远端前外侧"L"型锁定钢板能提供可靠固定，对关节面的支撑更加有效，结合微创技术能够有效地减少软组织并发症，通过康复功能锻炼可以获得良好的踝关节功能，是治疗Pilon骨折的有效方法。

参考文献：

[1]Letts M，Davidson D，MeCaffrey M.The adolescent Pilon fracture：management and outcome[J].J Pediatr Orthop，2001，21（1）：20-26.

[2]罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志.2005，7（3）：230.

[3]龚景海，张业华，薛理新，等.国产解剖钢板经皮微创治疗胫骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（5）：384-386.

[4]王汝渔，崔后春，荆鑫，等.延期切开复位内固定治疗C3型Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）：894.

[5]戴春宏，邢斌，彭和兵.胫骨远端锁定加压钢板治疗高能量Pilon骨折[J].临床骨科杂志，2014，17（4）：443-446.

[6]陈志龙，蔡林.Pilon骨折的治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：383-384.

[7]陆庆文，蒋卫平，周竖平，Ⅲ型Pilon骨折的治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）：635-636.

[8]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of Pilonfractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg（Br），2005，87（5）：692-697.

[9]Sirkin MS.Plating of tibial pilon fractures[J].Am J Orthop，2007，36（12 Suppl）：S13-17.

[10]戴春宏，邢斌，彭和兵.胫骨远端锁定加压钢板治疗高能量Pilon骨折[J].临床骨科杂志，2014，17（4）：443-446.编辑/王海静