信息系统基础上的医院医保管理系统开发及建议

黄 兵 王 立 黎 春 李宗阳

（右江民族医学院附属医院计算机网络中心，广西 百色 533000）

信息系统基础上的医院医保管理系统开发及建议

黄 兵 王 立 黎 春 李宗阳

（右江民族医学院附属医院计算机网络中心，广西 百色 533000）

随着医疗卫生体制改革的深入进行，医保管理在医院管理中的地位日益突出。文章探究信息系统基础上的医保管理开发工作，并提出相应建议。

信息系统；医保管理；系统开发；建议

随着国家医改不断深化，医保总额预付制度的实施结束了医疗保险按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段［1］。医疗保险制度的设定涉及到医院、保险公司及患者三方面的共同利益，随着医疗卫生体制改革的深入进行，医保管理在医院管理中的地位日益突出，医疗费用的上涨以及医保服务流程不畅问题反映出医院内部管理机制存在不足之处，需要改善。

1 医院医保管理现状分析

目前医院内部管理中医保管理不是很完善。医保资金的使用有一定限额，这是因为很多医院的信息化建设还不能完全满足医保管理精细化要求，医生在治病救人的同时还需要承担监管及节省医保资金的问题。一般情况下，医院药品费用在医疗费用中超过一半，而大型医院材料费用占有 40%，所以，以药养医是目前医院管理中出现严重问题的关键所在，在经济利益的驱动下，药品供应商以及材料供应商不能得到有效遏制，医用材料过度使用情况非常严重。且很多医院的医疗保险制度在实行过程中服务流程不能很好地契合医保管理工作要求，参保人员在挂号以及医保结算、收费窗口等需要等候大量时间，流程急需优化；参保人员就医自费比例偏高。因为医疗资金额度有限，而很多疗效很好且价格低的医疗项目却不在医保报销范围内，所以很多患者就医过程中自费费用比例很高。如做心脏支架治疗等超过医保规定费用时，医院医保不承担支付责任。目前医院信息化建设程度有待提高［2］，较低信息化水平给患者就医带来了很大不便，随着科技水平的不断提高，信息系统技术被广泛应用，但是目前医院的医疗业务管理系统的应用水平还比较低，缺乏专业医疗信息化管理人才，并且很多信息化管理系统与医疗体制内容存在出入。

2 信息系统基础上的医院医保管理系统开发

医保管理系统利用计算机及网络通信等信息技术，通过信息平台，实现医疗基金的缴纳、支付、记录、核算及查询等。设计医院医保管理系统包含有网络子系统、数据库子系统、数据采集子系统、软件子系统、应用子系统及安全子系统等，实现医保中心管理、实时结算、收费管理、公共查询及系统管理维护等功能。

2.1 智能化指引功能

患者的医疗费用包括材料费、药品费等众多项目费用，且医保经办机构要求医院使用自费项目时需由医院工作人员向患者出示书面说明，如果相应准备工作不足，则拒付医疗费用由医生或科室工作人员承担，造成经济损失。医保诊疗项目、药品目录数据量庞大、复杂，若每次医生下达医嘱之前都需要查询医保目录中的诊疗项目及药物的相关医保政策，则会严重降低工作效率，并且很容易出现工作失误。

医院可根据医保目录将诊疗项目及药品分为医保范围之内及医保范围之外，并附上医保限制类药品使用适应症。在目录库备注中注解影响患者自费项目，注解限制类药物的限制适应症及自费药品，标注诊疗项目及药品费用等级。对于大项费用，如体内置入材料等，标注封顶线额度，且单项费用超过1000元则备注提醒。医生开医嘱时如果有备注内容有记录，就会出现弹框提醒，提醒进行自费项目及药品的书面告知，自费项目使用量不得超过规定比例。智能指引能够有效杜绝因为没有告知自费项目而引起的投诉，并能有效控制自费项目使用比例。

2.2 特病用药管理及抗生素管理

医保中的特殊病以及慢性病等有专门的用药范围及检查范围，所以医生在开处方的同时需要考虑特定范围，如果超过范围则需要受到医保监管部门的处罚。

为避免处罚现象的发生，医院建立特殊病及慢性病项目目录，医院在开处方时，如果检查及药品范围超过范围，则会受到目录库限制，不能开取，能够有效避免因为考虑目录范围花费的额外精力。

近年国家卫生部出台了很多合理使用抗生素的相关文件，医院对抗生素使用进行分级管理制度。医院里的医生按职称高低如主任医师及副主任医师、主治医师、住院医师分别对应有特殊使用级、限制使用级、非限制级抗菌药物及相应级别药物使用权限。医生下医嘱时，弹框提醒，不同级别的医生得到不同提示权限内容，医生需要填写不同使用目的、感染部位、指征及疗程等资料，如使用目的中含有药敏内容，需在药敏结果中选择药敏结果，如选择手术，则需选择手术记录，同时需要选择预防用药时间。经过一系列智能指引，能够有效提高抗生素使用规范，有效降低抗生素的不合理使用，并且能够使数据结果更加直观，有利于事后分析查找问题原因。

2.3 药品控制与医保监控

控制进口药品及贵重药品，如免疫球蛋白、白蛋白等，使用时签订审批手续，能够有效控制医保资金的使用。由管理系统判断后，提醒医生填写申请表，并附上检测报告及化验单等，否则作自费处理。受到监控的辅助治疗药品也需要在医生开医嘱时进行提示，避免使用过度，遏制医疗费用的增长［3］。

2.4 报表分析及费用预警

医保协议中对门诊、个人自费率以及人次人数比等都进行了严格要求。为满足管理要求，医院需制定相应医疗质量报表，如门诊处的处方统计表及汇总统计、出院患者是费用明细表、慢性病及特殊病报表、医保病种报表等，给予一定权重，设计医保服务质量评价标准。同时分析医保各项 指标及政策规定的完成情况，分析拒付原因，控制医疗费用，针对发现问题进行及时处理和改进。

对出院患者或对已发生的费用进行分析、统计，总计以往医保情况。在院患者报表的制定能够有效把握患者费用发生情况，如总费用、报销金额、自付费用等。设定费用限额及出入院时间筛选在院患者若患者花费金额超过 2万且住院时间较长，可根据相关要求填写进行高医疗费用备案，有效掌握费用使用情况，提高控制费用意识。

2.5 病历、处方查询

通过在线病历、处方查询，可以方便、快捷查询医嘱，了解治疗手段及用药，并且若同种处方及药物出现多次，人证不符、超限超量使用等情况可以及时发现。

2.6 查询、服务管理

一般参保患者比较关注就诊中出现的医疗费用，患者及家属可通过查询、服务窗口了解个人信息，包括医保政策及政策变更情况、人员类别、享受待遇、缴费信息及历年费用情况等，提供住院患者的费用预结算信息，及时了解费用承担情况，并能够查询费用汇总明细，了解使用项目负担及费用结构。

2.7 病人住院押金管理

由于各个医保政策、病人发生的费用不同，所享受的待遇不同，病人住院所需自付金额也存在较大差异，系统可通过医生下达的门诊诊断、病种的平均费用、病人历次住院信息及医保报销比率等信息动态准确的计算病人押金，合理收取住院押金，能够有效的避免过多押金引起的纠纷或病人欠费。

3 对医保管理系统开发建议

医保管理工作具有多样性、严肃性，大量增加的医保患者就医需求要求医院医保管理系统需符合更高标准，医院医保管理系统开发过程中需统一、协调各部门要求，统一接口标准、统一报表统计、统一指标注解，医保机构与医院统一标准后才能保证系统的接口对接科学、有效。所以，医保部门需要在医院开发医保管理系统时在充分考虑自身需求的基础上统一接口开发文档，并预留功能模块接口，以便后续开发［4］。

4 结束语

医保管理系统的应用， 加快了医院和医保中心的结算速度，提升医院医保办工作人员的工作效率，方便参保人员就医，充分保证患者的利益，极大地减轻了医保办工作压力。随着医院临床路径和单病种管理的逐步推广，就医患者医保数据信息在不断增加，医院医疗保险的精细化管理要求也越来越高，医保数据蕴含的价值越来越高，下一步将倾向于使用大数据对医疗资源进行有效挖掘及利用，提高医保管理科学化运行能力。

［1］ 魏俊丽，赵冠宏，严松彪，等.公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨［J］.医学与社会，2013，26（5）: 33-35.

［2］ 文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析［J］.现代医院，2012，12（9）:72-75.

［3］ 唐丽萍，王韫秀，王波.医院信息化推进医保管理的规范化科学化［J］.现代医院管理，2014，12（3）:58-60.

［4］ 江海林.基于信息系统的医院医保管理开发与建议［J］.中国医疗保险，2014（5）:53-55.

Development and suggestion of hospital medical insurance management system based on information system

With the deepening of the reform of medical and health system， the status of medical insurance management in hospital management is becoming more and more prominent. To explore the development of medical insurance management system based on information system， and this article put forward the corresponding suggestions.

Information system； health insurance management； system development； suggestion

R197；F840.4

Α

1008-1151（2016）06-0011-02

2016-05-10

黄兵（1977-），男，广西百色人，右江民族医学院附属医院计算机网络中心工程师，从事医院信息系统管理与研发方面工作；王立（1983-），男，广西都安人，右江民族医学院附属医院计算机网络中心助理工程师，研究方向为软件开发；黎春（1983-），男，广西乐业人，右江民族医学院附属医院计算机网络中心助理工程师，研究方向为软件开发；李宗阳（1985-），男，广西平果人，右江民族医学院附属医院计算机网络中心助理工程师，研究方向为网络维护。