1例多发性含脂肝细胞癌的影像学诊断



1例多发性含脂肝细胞癌的影像学诊断

翁苓苓*王璇丁婕妤张闽光#

上海中医药大学附属市中医医院放射科(200071)

关键词癌，肝细胞；脂肪组织；诊断；CT；MRI

Imaging Diagnosis of Multiple Fat-containing Hepatocellular Carcinoma: Report of A Case

WENGLingling,WANGXuan,DINGJieyu,ZHANGMinguang.DepartmentofRadiology,ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai(200071)

Correspondence to: ZHANG Minguang, Email: mgzhang09@163.com

Key wordsCarcinoma, Hepatocellular;Adipose Tissue;Diagnosis;CT;MRI

病例：患者男性，63岁，因“腹胀乏力，肝区压痛不适1周”于2015-08-15至上海中医药大学附属市中医医院就诊。本次症状发生无明显诱因，伴口干口苦。腹部彩超检查示肝脏多发占位，肝硬化，脾大，腹水。拟“肝恶性肿瘤”收住入院。

患者有“乙肝小三阳”史25年，未接受正规治疗。2013年无明显诱因出现腹胀乏力，外院诊断为肝硬化、脾大，经保肝、抗感染、支持治疗后症状缓解。2013年—2014年期间曾接受口服替比夫定抗病毒治疗，后自行停药，未及时复查HBV-DNA水平。否认其他传染病史。

入院查体：面容晦暗，巩膜黄染，肝掌(+)；腹软，无腹壁静脉曲张，无压痛和反跳痛，肝区无叩击痛，未触及明显包块。实验室检查：血常规正常；TBIL 28.5 μmol/L，ALP 276.9 U/L，GGT 153.5 U/L，AFP 36.66 ng/mL。入院后安排行上腹部CT和MRI检查以进一步明确诊断。

CT检查：使用西门子Somatom Definition AS 128层4D螺旋CT行轴面螺旋扫描，层厚、层距均为5 mm，电压120 kV，增强扫描以高压注射器经肘前静脉团注非离子型碘造影剂100 mL(300 mg I/100 mL，2 mL/s)，随后以0.9% NaCl溶液20 mL冲管，分别于注射造影剂后30 s、60 s、300 s进行动脉期、静脉期和延迟期扫描。CT表现：上腹部平扫示肝脏可见多发占位，大小不等，边缘尚清。多发病灶具体表现：①部分病灶为混杂密度病变，内部可见多发脂肪密度影，CT值-60~60 HU(图1A、1B)，肝脏Ⅱ、Ⅶ段低密度脂肪灶内见点状强化灶(图1D白色箭头)，实性成分平扫CT值约40 HU，动脉期CT值约82 HU ；静脉期(图1E、1F)和延迟期(图1G、1H)显示动脉期强化灶消退，静脉期CT值约65 HU，延迟期约47 HU，脂肪密度区未见强化。②部分病灶为实性成分，不含脂肪，增强扫描动脉期见肝脏Ⅷ段2枚强化灶(图1C、1D黑色箭头)，平扫CT值约42 HU，动脉期CT值约78 HU，静脉期约64 HU，延迟期约55 HU。③另有部分病灶仅见脂肪密度影，肝脏Ⅶ、Ⅷ段等均可见低密度影，增强后未见强化(图1C、1D△型箭头)。

MRI检查：使用西门子Magnetom Avanto 1.5T MRI系统，体部线圈上腹部MR扫描，行冠状位T2WI、横断面DWI、T1WI、T2WI以及T1WI+T2WI脂肪抑制和T1WI脂肪抑制动态增强扫描，经肘前静脉团注钆喷酸葡胺注射液15 mL(15 mL∶7.04 g，2 mL/s)，层厚7 mm。MRI表现：横断面化学位移梯度回波序列正相位上见含脂区域斑片状高信号(图2A)，反相位上信号明显减低(图2B)；横断面T1WI压脂序列含脂区域呈低信号(图2C)。

结合CT和MRI检查结果考虑肝多发恶性肿瘤，伴脂肪变性。患者于外院行肝癌非规则性肝切除术，术后病理证实脂肪灶内存在肝细胞癌灶。

讨论：肝细胞癌脂肪变性临床上并不罕见，但多发性含脂肝细胞癌不多见。据文献报道，19.6%的肝癌结节发生脂肪变性，直径1.1~1.5 cm的肝癌结节脂肪变性检出率最高(36.4%)，且检出率随肿瘤直径的增大而逐渐降低[1]。原发性肝细胞癌患者多有肝硬化病史，AFP增高，结合影像学检查中肝细胞癌的强化方式多可作出正确诊断。然而，对于含脂肪变性成分的肝细胞癌， 脂肪密度(信号)常对其术前诊断造成干扰，尤其是含脂量较少、病灶较小者极易误诊。因此，熟悉含脂肝细胞癌的影像学表现对于鉴别各类含脂良恶性肝脏疾病具有重要意义[2]。本文报道1例经手术病理证实的多发性含脂肝细胞癌的CT和MRI表现，以期提高临床医师对这类疾病影像学表现的认识。

A、B：平扫期；C、D：动脉期(黑色和白色箭头所示为强化灶，△型箭头所示为低密度影增强后未见强化)；E、F：静脉期；G、H：延迟期

A：横断面化学位移梯度回波序列正相位图；B：反相位图；C：横断面T1WI压脂序列图

图2上腹部MRI检查

肝细胞癌CT增强扫描的典型表现是“快进快出型”，但在脂肪成分较多、实性成分较少的肝细胞癌，由于脂肪成分不能提高肿瘤的总供血，其增强动脉期并不表现为明显的快进快出， 这正是含脂肝细胞癌在CT检查时易被误诊的原因之一。本例患者上腹部CT增强扫描发现多处动脉期强化灶，Ⅷ段出现2处典型的原发性肝细胞癌强化和消退方式，诊断并不困难；Ⅱ、Ⅶ段表现为低密度脂肪灶内点状动脉期强化灶，为较小的癌组织位于脂肪肿块中，但脂肪密度的干扰给癌灶实性成分强化情况的判断带来一定困难。小肝细胞癌由于肿瘤体积较小，部分容积效应会导致CT值测量不准确，易遗漏脂肪成分。与CT检查相比，MRI化学位移成像能更好地提示脂肪变性[3]，有利于小肝细胞癌脂肪变性的检出，表现为反相位脂肪变性肿瘤信号较正向位明显减低。本例患者的脂肪变性在CT图像中更易辨别；与脂肪抑制序列相比，MRI化学位移方法能更好地检出脂肪成分。

肝细胞癌中脂肪变性的分布可分为弥漫性和局灶性两类[1]。良恶性肝脏疾病均可发生局灶性脂肪变性[4]，良性疾病常包括局灶性脂肪变性、肝腺瘤、局灶性结节增生、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、脂肪瘤，恶性疾病中原发性肝细胞癌多见，肝脏转移性肿瘤脂肪变性少见，其他来源的原发性恶性肿瘤包括脂肪肉瘤、畸胎瘤等。因此，脂肪变性肝细胞癌在临床诊断时需与典型肝脏AML(HAML)相鉴别。AML发生于肝脏较少见，多见于女性[5]，HAML患者临床上一般无肝炎、肝硬化病史，AFP不高，CT表现具有一定特征性，如常出现中心血管影， 本例患者CT图像中则未见中心血管影。

脂肪成分的存在是HAML的特征之一，但含脂量一般较少，CT不易检出；HAML动脉期病灶常明显强化，表现为富血供肿瘤，静脉期和延迟期可呈持续性强化，而肝细胞癌一般可见包膜，伴脂肪变性时含脂量相对较多，较易与HAML鉴别。

综上所述，本例肝细胞癌肿瘤组织含脂量较多， CT较易检出脂肪成分，肿瘤实性部分强化方式明显，故能作出准确诊断，而常规MRI可能因信号复杂而难以检出；MRI化学位移方法对含脂量较少病灶的诊断更具优势。

参考文献

1 Kutami R, Nakashima Y, Nakashima O, et al. Pathomorphologic study on the mechanism of fatty change in small hepatocellular carcinoma of humans[J]. J Hepatol, 2000, 33 (2): 282-289.

2 Tekath M, Klotz T, Montoriol PF, et al. Fat-containing lesions of the liver: a pictorial essay[J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96 (2): 201-211.

3 雷立存，杜亚强，王伟秀，等. 磁共振化学位移成像和频率选择脂肪抑制成像在腹部含脂病变中的应用价值[J]. 河北医药, 2012, 34 (15): 2299-2301.

4 Fasih N, Shanbhogue AK, Thipphavong S, et al. Gamut of focal fatty lesions in the liver: imaging manifestations with emphasis on magnetic resonance imaging[J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2010, 39 (4): 137-151.

5 Flemming P, Lehmann U, Becker T, et al. Common and epithelioid variants of hepatic angiomyolipoma exhibit clonal growth and share a distinctive immunophenotype[J]. Hepatology, 2000, 32 (2): 213-217.

(2015-12-04收稿；2016-01-07修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.017

*Email: wengaiq@126.com

#本文通信作者，Email: mgzhang09@163.com