Syn、P63和TTF－1对小细胞肺癌诊疗的作用

杨 光 刘会宁 郄 鹏

Syn、P63和TTF－1对小细胞肺癌诊疗的作用

杨 光 刘会宁 郄 鹏

目的 探讨突触素（Syn）、P63、甲状腺转录因子－1（TTF－1）对小细胞肺癌（SCLC）病理再分型及临床治疗的价值。方法 回顾性分析2011年1月1日至2013年12月31日河北省人民医院经病理组织学确诊为SCLC的70例患者的临床资料，对病理组织标本进行HE染色，以免疫组织化学法检测Syn、P63、TTF－1的表达情况，三者联合检测区分出纯小细胞肺癌（PSCLC）和复合性小细胞肺癌（CSCLC）。所有患者应用EC化疗方案（卡铂＋依托泊苷）治疗，并进行随访，采用Kaplan－Meier进行生存分析。结果 经病理检查后排除1例低分化鳞癌。入组的69例SCLC患者中，Syn阳性率为97．1%（67／69），P63阳性率为11．6%（8／69），TTF－1阳性率为88．4%（61／69）。PSCLC和CSCLC分别占79．7%（55／69）和20．3%（14／69）。EC方案对PSCLC的治疗有效率明显高于CSCLC（60．0%vs 14．3%；χ2＝9．330，P＝0．002）。PSCLC的中位总生存时间为19．9个月，CSCLC为12．0个月，PSCLC的预后总生存率显著优于CSCLC，差异具有统计学意义（χ2＝9．579，P＝0．002）。结论 Syn、P63和TTF－1联合检测有助于SCLC的病理再分型；EC方案对PSCLC的有效率优于CSCLC，PSCLC的预后总生存率也优于CSCLC。

突触素； P63； 甲状腺转录因子－1； 小细胞肺癌

早期的统计数据发现，小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）占肺癌发病率的15%～20%，虽然部分SCLC在初始阶段对放、化疗较敏感，但随着耐药、全身转移等因素的发生，其预后仍比其他类型的肺癌差。1999年世界卫生组织（WHO）在肺与胸膜肿瘤病理学分类中将SCLC分为两种亚型，分别是纯小细胞肺癌（pure small cell lung cancer，PSCLC）和复合性小细胞肺癌（combined small cell cancer，CSCLC）。CSCLC是指SCLC与任何类型的NSCLC成分混合组成的癌，这种复合成分可以是腺癌、鳞癌、大细胞癌和肉瘤等，其复合成分可以包含一种或以上类型的非小细胞（non－small cell lung cancer，NSCLC）成分。对CSCLC复合成分病理类型的正确判断可以指导临床医师采取合理的治疗方案，使患者获益。目前对于CSCLC的诊断及治疗方面的研究较少，本文通过联合检测肿瘤组织中突触素（synaptophysin，Syn）、P63、甲状腺转录因子－1（thyroid transcription factor－1，TTF－1）的表达情况来辅助分析SCLC的病理再分型，进而对SCLC的治疗效果和患者的预后进行探讨。

资料与方法

一、标本来源

收集河北省人民医院2011年1月1日至2013年12月31日期间70例SCLC患者的临床资料，其中男性39例，女性31例；年龄26～83岁，中位年龄60．2岁。所有患者均经病理学证实为SCLC，肝肾功能均正常，不伴有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等良性肺疾病，排除曾患有良恶性肿瘤及近期应用化学药物及免疫抑制剂者，并对所有患者进行生存随访。其中，肺癌的诊断依据卫生部2011年版原发性肺癌诊疗规范［1］。

二、标本收集

1．HE染色：病理组织标本来源于气管镜检查或肺穿刺活检的标本，所有组织标本均经10%中性甲醛固定，常规脱水、浸蜡、包埋，行3～4μm切片，并进行HE染色。

2．免疫组化法：病理组织标本经DAB染色，显微镜下观察，根据阳性细胞率和染色强度进行诊断。阳性细胞率＜10%，着色较淡者为阴性；阳性细胞率≥10%，可见棕黄色颗粒者为阳性。

所用一抗均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。根据2004年WHO肺肿瘤组织学新分类标准，以两位资深病理学医师对标本双盲法复诊的相同结论作为最后诊断。

三、治疗方法

所有患者采取EC化疗方案，即卡铂100mg（carboplatin，CBP；国药准字H 20020180）＋依托泊苷（etoposide，EPEG；国药准字H32025583）100mg，连续治疗5d。

四、疗效评价

治疗效果的评价以第1次化疗后1个月复查CT的表现为依据，分为完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（particular response，PR）、稳定（stable disease，SD）、进展（progressive disease，PD），以CR＋PR为治疗有效，以SD＋PD为治疗无效。

五、随访

随访自确诊之日截至2016年1月1日。对所有患者采用跟踪病例、电话联系的方式随访。总生存期（overall survival，OS）从患者开始治疗之日至死亡或最后一次随访，以月份来计算。

六、统计学处理

所得数据应用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析，临床治疗有效率比较采用χ2检验，对研究对象的生存时间进行Kaplan－Meier生存分析，绘制生存曲线。P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、Syn、P63和TTF－1在SCLC组织中的表达

Syn着色部位在细胞质，阳性表达部位在细胞膜和（或）胞质中，TTF－1和P63在细胞核着色（图1、2）。按照病理组织的免疫组化染色结果，本研究中排除低分化鳞癌1例。另69例病理组织中Syn阳性率97．1%（67／69）、P63阳性率11．6%（8／69）、TTF－1阳性率88．4%（61／69）。PSCLC 55例，SCLC复合鳞癌8例，SCLC复合腺癌6例（图3～6）。PSCLC和CSCLC的比例分别为79．7%（55／69）和20．3%（14／69）。

图1 Syn在小细胞肺癌（SCLC）组织中的表达（DAB染色，×200）；图2 TTF－1在SCLC组织中的表达（DAB染色，×200）；图3 SCLC（HE染色，×100）；图4 SCLC合并鳞癌（HE染色，×200）；图5 SCLC合并鳞癌P63标记（DAB染色，×200倍）；图6 SCLC合并腺癌（HE染色，×200）

二、治疗效果

所有患者采用EC方案治疗，初次化疗后PSCLC患者的有效率为60．0%（33／55），而CSCLC患者的有效率为14．3%（2／14），PSCLC的治疗有效率显著高于CSCLC，差异有统计学意义（χ2＝9．330，P＝0．002）。

三、PSCLC和CSCLC患者生存时间比较

将两组患者的中位OS进行比较，69例SCLC患者的OS是3～36个月，中位OS为18．3个月；其中55例PSCLC患者的中位OS为19．9个月，14例CSCLC患者的中位OS为12．0个月。生存分析结果显示，PSCLC患者的预后总生存率显著优于CSCLC患者，差异具有统计学意义（χ2＝9．579，P＝0．002）（图7）。

图7 纯小细胞肺癌（PSCLC）和复合性小细胞肺癌（CSCLC）的生存曲线

讨 论

SCLC是由圆形、椭圆形或梭形细胞组成的恶性上皮性肿瘤，具有细胞体积小、细胞质少、细胞核变形明显、边界不清等病理学特点［2］。传统的观点认为SCLC对放疗、化疗较敏感，有时可以达到治愈的目的，所以相对于NSCLC，SCLC患者多采取放化疗而非手术治疗。然而，仍有一部分患者对最初的EC化疗不敏感，考虑可能是由于SCLC中的复合成分影响其治疗效果。目前有报道CSCLC的发生率仅占SCLC的1%～3%，而Nicholson等［3］报道在SCLC中，CSCLC的比例高达28%。在本研究的69例SCLC中，CSCLC占20．3%，最多见的是复合肺鳞癌，其次为腺癌。在区分细胞成分时，如取材的病理组织较大，则较易诊断；但常常在对肺活检组织诊断时，因所取病理组织小或组织严重挤压变形，对于常规光镜诊断造成极大困难，因此需要借助免疫组化的方法协助诊断。研究证实SCLC的细胞来源于神经内分泌细胞［4］，而Syn作为神经内分泌细胞常用的标志物之一，在SCLC中表达率可达93%［5］，可结合细胞形态诊断SCLC；P63在鳞癌中有较高表达，大于肺腺癌、大细胞癌及正常肺上皮细胞，对于检测鳞癌表达有标志作用［6］；TTF－1于肺组织Ⅱ型肺泡上皮细胞、终末支气管上皮基底细胞中表达，在大部分SCLC、肺腺癌中高度表达，而在肺鳞癌中少见［7］，其在SCLC中的阳性率可高达97%［8］，结合癌组织中存在的腺管特征及腺癌细胞来区分腺癌成分。因此，可以通过Syn、P63和TTF－1联合检测来发现SCLC中的鳞癌及腺癌成分。

本研究通过对SCLC患者的病理组织进行Syn、P63和TTF－1联合检测，有助于对SCLC的病理再分型。

SCLC的标准一线化疗方案EC方案的有效率达60%～80%［9］，在临床工作中发现，EC方案仅对于肿瘤标志物检查中单纯神经元特异性烯醇化酶（neuron－specific enolase，NSE）升高的SCLC患者治疗效果明显［10］。本研究中SCLC的治疗有效率偏低，考虑与第一次化疗后进行评估有关。两组有效率具有显著差异提示EC案对PSCLC和CSCLC患者的治疗效果存在差异，所以在分析SCLC病理组织时，需对其行免疫组化染色，从而进一步区分亚型，这会更利于患者治疗方案的选择。

目前SCLC的综合治疗受到广泛关注，国内外都存在卡铂联合紫杉醇治疗复发性SCLC的相关研究，结果提示其有效率约为31．3%，且不良反应较少，患者耐受性好［11］。另有研究认为，复合性SCLC的化疗敏感性相对较差［12］。对于CSCLC的治疗，有研究将NIP方案（长春瑞滨＋异环磷酰胺＋顺铂）和EP方案（依托泊苷＋顺铂）相比较，结果未发现NIP方案较EP方案在治疗有效率方面的优势，但它却增加了药物毒性［13］。本研究中PSCLC的治疗效果优于CSCLC，可能是因为PSCLC对标准EC方案较敏感，患者得益于早期治疗缓解；而本研究采取的是化疗方案，所有患者均未接受手术治疗，也可能因此导致CSCLC患者的整体生存时间较短。之前有研究［14］显示，CSCLC患者在接受以手术为主的综合治疗较单纯放化疗有改善预后的优势。另外，有结果证实，对于N0－2的SCLC患者，手术治疗较保守治疗的中位生存时间有明显延长［15］。本次研究也从另一面提示早期SCLC，尤其是CSCLC，应选择手术为主的综合治疗。

综上所述，本研究认为Syn、P63、TTF－1的联合检测可帮助区分SCLC的病理亚型；在治疗上，EC化疗方案更加适用于PSCLC。因此，针对SCLC的治疗应该更加细化，对于此类患者的治疗需要进一步研究。

1 支修益，吴一龙，马胜林，等．原发性肺癌诊疗规范（2011年版）［J］．中国肺癌杂志，2012，15（12）：677－688．

2 全雄男．免疫组织化学在肺癌诊断中的表达及意义［J］．实用医技杂志，2016，23（3）：300－302．

3 Nicholson SA，Beasley MB，Brambilla E，et al．Small cell lung carcinoma（SCLC）：a clinicopathologic study of 100cases with surgical specimens［J］．Am J Surg Pathol，2002，26（9）：1184－1197．

4 Sutherland KD，Proost N，Brouns I，et al．Cell of origin of small cell lung cancer：inactivation of Trp53and rb1in distinct cell types of adult mouse lung［J］．Cancer Cell，2011，19（6）：754–764．

5 万辉，戴一菲．免疫组化在肺小细胞癌活检诊断中的重要性［J］．临床病理，2014，4（4）：151－156．

6 王璐，申洪．P63蛋白在肺癌中表达的定量分析及其与癌细胞凋亡的关系［J］．武警医学，2014，25（10）：1029－1031．

7 张雯雯，孔祥暖，韩增磊，等．小细胞肺癌组织CD56、CgA、Syn及TTF－1表达及联合诊断意义［J］．齐鲁医学杂志，2013，28（2）：109－111．

8 Hookim K，Kavuri S，Lauer SR，et al．Napsin A expression in small cell lung carcinomar of the lung：a cytologic study with review of differentials［J］．JASC，2014，3（1）：90－95．

9 张学莹，韩立春，于红霞，等．小细胞肺癌综合治疗的临床疗效观察［J］．中国医药指南，2014，12（12）：210－211．

10 杨光，刘会宁，张国亮，等．小细胞肺癌患者血清NSE、CEA、SCC水平变化及意义［J］．山东医药，2014，54（46）：77－78．

11 宋震宇．周剂量紫杉醇联合卡铂在复发性小细胞肺癌治疗中的价值观察［J］．中国医药指南，2016，14（8）：174－175．

12 刘曙光，刘聿辉，李辉．31例复合性小细胞肺癌诊治分析［J］．肿瘤学，2013，19（11）：900－902．

13 Jie L，Feng YW，Ai WL，et al．Comparison of vinorelbine，ifosfamide and cisplatin（NIP）and etoposide and cisplatin（EP）for treatment of advanced combined Small cell lung cancer（CSCLC）patients：a retrospective study［J］．Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（9）：4703－4706．

14 Woelber L，Mueller V，Eulenburg C，et al．Serum carbonic anhydraseⅨduring first－line therapy of ovarian cancer［J］．Gynecol Oncol，2010，117（2）：183－188．

15 Schreiber D，Rineer J，Weedon J，et al．Survival outcomes with the use of surgery in limited–stage small cell lung cancer［J］．Cancer，2010，116（5）：1350－1357．

Role of Syn，P63and TTF－1in diagnosis and treatment of small cell lung cancer Yang Guang，Liu

Huining，Qie Peng．Department of Thoracic Surgery，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

Liu Huining，Email：13582187835＠163．com

Objective To investigate the value of Syn，P63and TTF－1in pathological typing and clinical treatment of small cell lung cancer（SCLC）．Methods The clinical data of 70patients with SCLC confirmed by histopathological examination between January 1st 2011and December 31th 2013in Hebei General Hospital were analyzed retrospectively．Pathological sections were subject to HE staining．Immunohistochemistry was used to detect the expression of synaptophysin（Syn），P63and thyroid transcription factor－1（TTF－1）．Then the pathological sections were retyped to distinguish the pure small cell lung cancer（PSCLC）and combined small cell lung cancer（CSCLC）．All patients were treated by chemotherapy of EC scheme（Carboplatin＋Etoposide）．Patients were followed up，and survival analysis was performed by Kaplan－Meier．Results After pathological examination，one case of poorly differentiated squamous cell carcinoma was excluded．Among the included cases，the positive rates of Syn，P63and TTF－1were 97．1%（67／69），11．6%（8／69）and 88．4%（61／69），respectively．PSCLC and CSCLC accounted for 79．7%（55／69）and 20．3%（14／69），respectively．The effective rate of EC scheme in PSCLC was significantly higher than that in CSCLC（60．0%vs 14．3%；χ2＝9．330，P＝0．002）．The median overall survival durations in PSCLC and CSCLC were 19．9months and 12．0 months，respectively．The overall survival in PSCLC was significantly higher than that in CSCLC（χ2＝9．579，P＝0．002）．Conclusions The pathological typing of SCLC can benefit from the combined detection of Syn，P63and TTF－1．The effect of EC scheme on PSCLC is better than that on CSCLC．The prognosis of PSCLC is significantly better than that of CSCLC．

Synaptophysin； P63； Thyroid transcription factor－1； Small cell lung cancer

2016－08－30）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．09

河北省卫生计生委指令性计划课题（20150121）

050051 石家庄，河北省人民医院胸外科

刘会宁，Email：13582187835＠163．com

杨光，刘会宁，郄鹏．Syn、P63和TTF－1对小细胞肺癌诊疗的作用［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（4）：204－208．