高体重指数对食管癌根治术后早期并发症的影响

吴灿兴 张树亮 陈 椿 朱 勇 郑 炜 郭朝晖

高体重指数对食管癌根治术后早期并发症的影响

吴灿兴 张树亮 陈 椿 朱 勇 郑 炜 郭朝晖

目的 探讨高体重指数（BMI）对食管癌根治术后早期并发症的影响。方法 回顾性分析福建医科大学附属协和医院胸外科2014年1月至2015年12月间收治的228例行胸腹腔镜联合食管癌切除＋胸腹二野淋巴结清扫＋胃代食管（经食管床）左颈机械吻合＋空肠造瘘术的胸段食管癌患者，剔除术前接受过辅助放化疗、术前低白蛋白血症（白蛋白浓度≤35g／L）、合并心肺基础疾病、轻BMI（BMI＜18．5kg／m2）患者，最终收集符合标准的151例患者的相关资料。将151例胸段食管癌患者分为正常BMI组和高BMI组，其中正常BMI组（18．5kg／m2≤BMI＜24kg／m2）92例，高BMI组（BMI≥24kg／m2）59例，比较两组患者术后并发症的发生率。结果 高BMI组患者的术后食管吻合口瘘和肺部并发症发生率均显著高于正常BMI组，差异有统计学意义（23．7%vs 7．6%，χ2＝7．80，P＜0．01；84．7%vs 68．5%，χ2＝5．05，P＜0．05）；但两组间切口感染、心脏并发症和乳糜胸的发生率比较，差异均无统计学意义（χ2＝0．12，χ2＝0．48，χ2＝0．23，均P＜0．05）。结论 高BMI患者较正常BMI患者易发生吻合口瘘和肺炎，可根据患者术前BMI指导食管癌根治术后早期并发症的临床治疗。

体重指数； 食管癌根治术； 早期并发症

【Key words】 body mass index； radical surgery for esophageal carcinoma； early complication

食管癌根治术包括食管癌切除、消化道重建、淋巴结清扫等多个步骤，涉及颈、胸、腹等多个部位，手术时间一般较长，故术后早期并发症较多，严重时可危及生命。其中食管癌根治术后早期并发症以吻合口瘘、切口感染、肺部并发症、心脏并发症及乳糜胸较为常见。为进一步了解体重指数（body mass index，BMI）对食管癌术后早期并发症的影响以指导临床治疗，本研究回顾性分析了2014年1月至2015年12月我院收治的符合标准的151例患者的相关资料，现将结果报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2014年1月至2015年12月在福建医科大学附属协和医院胸外科收治的228例胸段食管癌患者的临床资料。

1．纳入标准：行胸腹腔镜联合食管癌切除＋胸腹二野淋巴结清扫＋胃代食管（经食管床）左颈机械吻合＋空肠造瘘术患者。

2．排除标准：（1）术前曾接受辅助放化疗的患者；（2）术前低白蛋白血症（白蛋白浓度≤35g／L）的患者；（3）合并心肺基础疾病、轻BMI（BMI＜18．5kg／m2）的患者。

共收集符合标准的患者151例，均术前未行放化疗、术前白蛋白浓度＞35g／L、未合并心肺基础疾病、BMI≥18．5kg／m2。

二、相关检查

对纳入的151例患者，术前均常规行身高和体重测量，血常规、生化全套、凝血功能、胃镜检查和病理活检，以及心电图、心脏彩超、肺功能、胸部和上腹部CT平扫＋增强、全腹彩超、双侧锁骨上淋巴结彩超等检查。术后第12小时开始给予肠内营养混悬液（enteral nutritional suspension，SP）联合肠外营养支持；术后第3天使用SP予全肠内营养；术后1周，行食管泛影葡胺造影。

三、手术方法

手术采用气管插管麻醉成功后，患者取左侧俯卧位，常规消毒铺巾，于右腋中线第7肋间作一个1．5cm切口为观察孔，右腋中线第4肋间作一个1．5cm切口，右肩胛下角旁及右腋后线第9肋间分别作0．5cm切口，置入相应型号一次性TROCH，外接气腹机，建立人工气胸。胸腔镜下处理各食管固有动脉和奇静脉弓后，向上游离食管至胸廓T2水平，向下游离食管至食管裂孔处，完整游离食管。清扫左右喉返神经旁、隆突下、胸段食管旁等淋巴结，彻底止血。在该平卧位，于脐下作一个长约1．2cm的切口，再作4个长约0．5cm的切口，置入相应型号TORCAR及腹腔镜器械。暴露胃小弯侧，分别处理胃左动脉、胃后血管、胃短动脉等结果，同时清扫胃周淋巴结。作左颈部胸锁乳突肌前缘切口，并离段颈部食管。上腹部作一个长约5cm的纵形切口，将胃修成管状，经食管裂孔、食管床上提至左颈部行机械吻合。吻合后常规留置胃肠减压管及空肠造瘘管。

四、分组

根据BMI将151例胸段食管癌患者分为正常BMI组和高BMI组，其中正常BMI组（18．5kg／m2≤BMI＜24kg／m2）92例，高BMI组（BMI≥24kg／m2）59例。

五、术后相关并发症的定义

1．吻合口瘘：胸部X线片可表现为包裹性积液或液气胸，特别是出现液气胸的病例，结合临床症状，基本可以诊断为吻合口瘘；术后行食管泛影葡胺造影也可较明确地诊断吻合口瘘；食管造影未能证实者，可考虑行胸部CT检查，有时可发现瘘入纵隔的病例［1］。

2．切口感染：切口分泌物细菌培养阳性或者患者发热同时伴有切口红肿、化脓。

3．肺部并发症：主要包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭，诊断定义为肺部体检发现新出现啰音或胸部影像学检查发现新的浸润性改变、实变、肺不张且符合下列至少一项：（1）体温≥38．5℃；（2）新出现脓性痰或痰液性状发生改变；（3）支气管刷、活检或气管分泌物培养分离得到致病菌［2］。

4．心脏并发症：包括心绞痛、心力衰竭、心肌梗死和严重的心律失常。

5．乳糜胸：胸水乳糜定性试验阳性。

六、统计学方法

采用SPSS19．0软件行统计学处理，正常BMI组和高BMI组的吻合口瘘、切口感染、肺部并发症、心脏并发症、乳糜胸的发生率以例数（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

正常BMI组和高BMI组患者食管癌根治术后早期并发症发生情况如表1所示。高BMI组患者的术后食管吻合口瘘和肺部并发症发生率均显著高于正常BMI组，差异均有统计学意义（23．7%vs 7．6%，χ2＝7．80，P＜0．01；84．7%vs 68．5%，χ2＝5．05，P＜0．05）；但两组间切口感染、心脏并发症和乳糜胸的发生率比较，差异均无统计学意义（χ2＝0．12，χ2＝0．48，χ2＝0．23，均P＜0．05）。

讨 论

BMI是用以判定肥胖程度的指标，在预测代谢异常中具有应用价值［3］。超重人群血脂代谢明显异常，BMI与体重和三酰甘油水平呈正相关［4］。理论上，不同BMI患者的体内代谢不同，会影响术后恢复过程。

根据本组资料，正常BMI患者术后食管吻合口瘘发生率为7．6%，高BMI患者术后食管吻合口瘘发生率为23．7%，这与相关文献数据相符［5］。据相关医院经验［6］：吻合口瘘的发生与下列因素有关：（1）吻合口血运；（2）感染；（3）吻合口张力；（4）吻合技术。高BMI患者较易发生吻合口瘘的原因可能在于患者较常合并血脂、血糖的异常。目前认为微血管损害是由多因素相互协作所形成的病变，涉及内皮受损及一氧化氮（NO）合成减少、多元醇代谢异常、糖化反应的亢进、氧化应激、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活等多个方面［7］。动脉硬化和微血管损害导致血供不足，从而更易发生吻合口瘘。因此，对于高BMI患者，应注意围手术期血糖和血脂等调节，术后应更加警惕吻合口瘘的发生。

正常BMI患者的切口感染发生率为5．4%，高BMI患者的切口感染发生率为6．8%。有文献［8］报道，高频电刀的使用可增加切口脂肪液化的风险。术前皮肤准备的目的是为了清除皮肤上的微生物，剃除聚集细菌的毛发，以预防手术后切口感染而影响伤口愈合，如果备皮距离手术时间长，则细菌的污染增加［9］。根据统计资料，无证据表明正常BMI患者与高BMI患者的切口感染发生率有所不同。但在实际临床工作中发现，高BMI患者因体型较胖、皮下脂肪层较厚，较易发生脂肪液化，从而成为细菌生长的培养基；另外高BMI患者较易出汗，切口不易保持干燥，也更易导致切口发生感染。因此，建议高BMI患者的切口应更频繁换药，密切关注切口张力变化，若有高张力则应及时撑开切口；同时，切口在常规消毒后用酒精湿敷，可较好地预防脂肪液化的发生。本组资料统计结果与实际临床工作不同，可能是由于本组切口感染发生率较低，样本量较小，仍需更大样本量的研究。

表1 正常BMI和高BMI患者食管癌根治术后早期并发症发生率比较［n（%）］

肺部并发症是食管癌术后常见的并发症，与患者常年吸烟以及术后疼痛有关，早期不敢有效咳嗽、排痰是形成术后肺部感染的促进因素，术后有效地硬膜外镇痛是肺部并发症发生的抑制因素［10］。长期吸烟者呼吸道长期处于慢性炎症状态，肺表面活性物质活性降低，呼吸道黏液分泌增加，气道纤毛运动受到抑制，降低了支气管黏膜清除能力，影响术后肺功能恢复［11］。其他重要原因包括术中和术后输液过量导致急性相对性肺水肿［1］。正常BMI患者术后肺部并发症发生率为68．5%，高BMI患者术后肺部并发症发生率为84．8%。但高BMI患者较易发生肺部并发症的原因不明，根据临床观察可能与患者卧床时间较长有关，但还需更多的研究证据。建议对食管癌根治术后，特别是肺功能较差的患者进行补液时，应严格控制液体出入量，保持收支平衡状态；对于伴发呼吸衰竭的患者，更要注意液体的管理；在出现肺不张时，除了鼓励患者多咳嗽、咳痰外，必要时应行纤维支气管镜吸痰，促进肺复张。

心脏并发症包括心绞痛、心力衰竭、心肌梗死和严重的心律失常，发生原因是术前常合并有高血压、心脏基础疾病，加上手术和麻醉的刺激，同时术后早期血容量不足、疼痛、呼吸功能降低导致低氧血症等。最常见的并发症为心律失常，发生率为40%［1］。正常BMI患者的心脏并发症发生率为4．4%，高BMI患者心脏并发症发生率为8．5%。本研究未显示正常BMI患者与高BMI患者在心脏并发症发生率方面有所不同。本研究结果与文献资料在心脏并发症发生率的不同可能是由于本组资料剔除了术前合并心脏相关疾病的患者。根据本科室经验，术后对于发生心脏并发症应及早发现并处理，尽量减轻心脏负荷。

术后乳糜胸是由于手术时损伤胸导管，而术中未及时发现而导致。由于禁食情况下胸导管呈无色、半透明，在常规的手术中很难看见，且胸导管存在多种类型，有诸多变异，在无法直视的情况下难以有效保护［12］。以下情况易发生乳糜胸：肿瘤明显外侵、术前放疗、胸导管变异结扎不完全［1］。正常BMI患者术后乳糜胸发生率为10．8%，高BMI患者为13．6%。本研究未显示正常BMI患者与高BMI在乳糜胸发生率上有所不同。据本科室相关病例，术后发生乳糜胸时，若液体量小于500ml时，大部分患者通过禁食、胃肠减压即可恢复；若液体较多或经保守治疗无效，可通过手术治疗。Zabeck等［13］的研究中，13例患者保守治疗成功，中位胸腔引流量为378ml／d，13例患者需手术治疗，其中位胸腔引流量为1 097ml／d，差异有统计学意义；认为胸腔引流量可提示是否需手术治疗，并建议若胸腔引流量＞900ml／d，保守治疗时间不宜超过1周。

食管癌早期并发症的影响因素很多，是各种原因作用的结果，这需要做好围手术期患者的管理、取得患者的配合、改进手术方式和方法。

综上所述，在行胸腹腔镜联合下食管癌根治术的患者中，高BMI患者较正常BMI患者易发生吻合口瘘、肺炎。因此，对行食管癌根治术的高BMI患者进行管理时，应警惕吻合口瘘、肺炎等相关并发症的发生，降低并发症发生率，对促进患者早日康复有重要的临床意义。

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2 Mohri Y，Tonouchi H，Miki C，et a1．Incidence and risk factors for hospital—acquired pneumonia after surgery for gastric cancer：results of prospective surveillance［J］．Word J Surg，2008，32：1045－1050．

3 赵红建，俎德玲，诸葛毅，等．代谢综合征体重指数与血脂参数的相关性分析［J］．中国药业，2012，21（3）：5l－52．

4 季维辉，王吉平．中年人群体重指数与代谢指标和相关疾病的相关性分析［J］．中国初级卫生保健，2013，11（7）：117－117．

5 郭伟，龚太乾等．366例电视胸腔镜食管癌切除术中及术后并发症分析［J］．中华胸心血管外科杂志，2014，3；（30）：3．

6 黄国忠，陈豪，王武，等．食管癌根治术预防吻合口瘘312例体会［J］．中华胃肠外科杂志，2014，9（17）：944－944．

7 邱春光，卢长青．糖尿病微血管病变发生机制研究现状［J］．心血管病学进展，2007；28（1）：13－4．

8 吕波，王兵等．皮下持续负压引流预防结直肠癌伴肥胖患者剖腹根治术后切口脂肪液化及感染：单中心回顾性分析［J］．中华普通外科学文献：电子版，2016，4；（10）：2．

9 田晓建．结直肠癌患者手术后切口感染发生情况和影响因素分析［J］．河北医药，2014，36（12）：1794－1796．

10 田静静，李娇丽等．全腔镜下老年食管癌根治术后肺部并发症相关因素研究［J］．中华实验外科杂志，2015，11；（32）：11．

11 陈党英，张召辉，生万成，等．老年胃癌患者外科手术术后肺部并发症的危险因素分析［J］．现代仪器与医疗，2015，21；（6）．

12 郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等．橄榄油标记胸导管预防腔镜下食管癌根治术后乳糜胸的发生，2014，9；（17）：9．

13 Zabeck H，Muley T，Dienemann H，et a1．Management of ehylothorax in adults：when is surgery indicated？［J］Thorae Cardiovasc Surg，2011，59（4）：243－246．

Influence of high body mass index on early complications after radical surgery for esophageal carcinoma

Wu Canxing，Zhang Shuliang，Chen Chun，Zhu Yong，Zheng Wei，Guo Chaohui．Department of Cardiothoracic Surgery，Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350000，China．

Chen Chun，Email：chenchun0209＠163．com

Objective To investigate the influence of high body mass index（BMI）on early complications after radical surgery for esophageal carcinoma．Methods The clinical data of 228patients with thoracic segment esophageal carcinoma undergoing resection with thoracoscope and laparoscope plus thoraco－abdominal 2－field lymphadenectomy plus replacement of esophagus by stomach（through esophagus bed）plus percutaneous endoscopic jejunostomy between January 2014and December 2015in Department of Cardiothoracic Surgery，Fujian Medical University Union Hospital were retrospectively analyzed．Patients with preoperative adjuvant radio－chemotherapy treatment，hypoalbuminema（≤35g／L），basic cardiopulmonary diseases and low BMI（BMI＜18．5kg／m2）were excluded．The clinical data of 151 eligible patients were ultimately collected，and patients were divided into normal BMI group（18．5kg／m2≤BMI＜24kg／m2，n＝92）and high BMI group（BMI≥24kg／m2，n＝59）．The prevalences of postoperative complications were compared．Results The prevalences of postoperative anastomotic leakage and pulmonary complications in high BMI group were significantly higher than those in normal BMI group（23．7%vs 7．6%，χ2＝7．80，P＜0．01；84．7%vs 68．5%，χ2＝5．05，P＜0．05）．There was no significant difference in the incidence rates of incision infection，cardiac complications and chylothorax between two groups（χ2＝0．12，χ2＝0．48，χ2＝0．23，P＜0．05for all）．Conclusions Compared with patients with normal BMI，those with high BMI are prone to anastomotic leakage and pulmonary complications．The clinical treatment of early complications after radical surgery for esophageal carcinoma can be guided on the basis of peroperative BMI．

2016－07－10）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．06

350000 福州，福建医科大学附属协和医院胸外科

陈椿，Email：chenchun0209＠163．com

吴灿兴，张树亮，陈椿，等．高体重指数对食管癌根治术后早期并发症的影响［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（4）：220－223．