保喉游离空肠间置治疗局限性颈段食管病变

李志刚 杨 煜 仲晨曦 孙益峰 郭旭峰 张晓彬 叶 波

·经验交流·

保喉游离空肠间置治疗局限性颈段食管病变

李志刚 杨 煜 仲晨曦 孙益峰 郭旭峰 张晓彬 叶 波

目的 探讨游离空肠间置治疗局限性颈段食管病变患者的手术方法。方法 2015年9月至2016年6月，上海交通大学附属胸科医院食管外科对3例分别因食管化学伤出现食管狭窄、进行性吞咽困难、食管癌切除术后早期吻合口瘘患者行颈段食管切除后游离空肠间置手术，对手术技术和围术期管理进行描述。结果 2例患者均手术过程顺利，出院后随访1年，吻合口通畅，进食功能良好。1例食管癌切除术后早期吻合口瘘患者术后第2天出现一侧肢体偏瘫和认知功能障碍，诊断脑血管栓塞；经保守治疗2周后，确认移植肠管顺利存活，术后随访3个月，患者存活良好，并恢复经口进食。结论 保喉的游离空肠间置治疗单纯颈段食管病变非常少见，空间局限、解剖困难、需要显微外科支持是开展此项技术的挑战。

食管病变； 显微外科； 手术技术； 围术期

食管切除或毁损后均需要替代物重建，通常情况下胃是最为常用的替代物，主要是因为胃获取容易、血供稳定，经过一定的裁剪后可以上提至颈部任何位置。但胃上提后也会带来一定的负面生理改变，如反流、胃排空障碍以及长期营养不良。另外，对于有胃手术的患者，也很难选择其作为食管的替代物。

颈段食管病变的种类很多，以肿瘤和良性狭窄多见，对于局限性的颈段食管病变，如果选择从腹腔长距离的上提胃进行修复会显得代价太大，因此局限性的空肠间置手术就显得非常合适。游离空肠间置国内最早由上海市胸科医院黄偶麟教授在20世纪70年代开展。颈部游离空肠间置大多被头颈外科用来治疗全喉下咽手术后的缺损，并有大组报道［12］，单纯用来治疗保喉的颈段食管病变非常少见［34］。需要克服的问题包括：（1）是否能够通过局限手术获得满意的肿瘤及淋巴结清扫；（2）保喉的咽食管开口吻合非常困难；（3）需要显微血管外科技术支持进行血管重建；（4）多会面临2次或3次手术的解剖情况复杂的困扰。

本文将回顾上海市胸科医院2015年至2016年间开展的3例游离空肠间置治疗局限性颈段食管病变患者，对手术技术、围术期管理和近期效果进行讨论。

病例与方法

一、病例资料

自2015年9月至2016年6月，上海市胸科医院食管外科共开展了3例颈段食管切除后游离空肠间置手术，病例资料介绍如下。

1．病例1：男性，20岁。1年前因食管化学伤出现食管狭窄，经反复扩张治疗后，狭窄呈进行性加重。半年前在外院行胃代食管胸骨后旁路术，颈部胃与颈段食管端侧吻合。术后1个月患者再次出现颈段食管及胃－食管吻合口狭窄。为行进一步治疗于2015年9月转入我院。术前食管造影检查可见颈段食管吻合口近端、胃－食管吻合口均狭窄，最窄直径约2mm。胸段食管可显影，并在裂孔区中断。上消化道内镜检查可见食管开口黏膜基本正常，向下1cm处食管明显变窄，远段无法窥及。患者经术前准备后，于2015年10月行胸腔镜下胸段食管切除，颈段食管及胃－食管狭窄吻合口切除，游离空肠间置重建术，近端与咽食管开口吻合，远端与胸骨后上提胸胃吻合，吻合方式均为21号圆形吻合器器械吻合。颈部供血动脉选择颈横动脉，回流静脉选择颈内静脉。

2．病例2：女性，25岁，因进行性吞咽困难1个月入我院。上消化道内镜检查可见颈段食管狭窄，最窄直径约1mm，黏膜苍白僵硬，但未见溃疡及明显新生物。黏膜活检提示轻度异形增生。计算机断层扫描（CT）显示颈段食管管壁增厚，最厚处约8 mm，颈部未见明显肿大淋巴结。正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography－CT，PET－CT）显示颈段食管恶性病变。上消化道造影可见局限性颈段食管病变，累及范围约2cm。患者同时合并慢性再生障碍性贫血，因此在排除其他非特异性免疫病变后，患者于2015年10月行颈段食管切除、颈部淋巴结清扫、游离空肠间置重建术，供血动脉选择颈横动脉，回流静脉选择颈外静脉，均为端端吻合。

3．病例3：男性，70岁，食管癌切除术后早期吻合口瘘，胸骨后上提至胸胃胃底坏死，经局部换药愈合后出现顽固型吻合口狭窄，并呈节段性条索样改变，反复扩张无效。上消化道造影可见吻合口区域呈线样狭窄，狭窄段长约4cm，胸骨后重建消化道有2cm受累。距前次手术后4个月，即2016年6月再次行经颈部切口探查，可见吻合口及下方胃底正常黏膜消失，由条索样瘢痕组织取代，腔隙探查困难，累及长度约5cm。切除胸骨上段至胸骨柄位置后，可以完全显露健康的胸骨后胃上端，其间可见胸骨骨髓腔炎症明显。食管残端扩张明显，吻合空间满意。取游离空肠后，转移至颈部，上下吻合器吻合顺利。由于颈部反复换药及炎症反应，常规靶血管显露困难，因此选择较粗的左侧颈内动静脉。但切开颈动脉时可见其内有陈旧机化血栓存在，彻底清除血栓后行空肠动脉颈动脉端侧吻合，空肠静脉与颈内静脉端侧吻合。

二、间置空肠获取、重建及术后管理方法

取上腹部正中切口，选取第2或第3支空肠动脉对应肠管为移植肠段，尽量靠近肠系膜上动脉离断动静脉，近心端缝扎，远心端血管夹临时阻断。然后，以此空肠动脉为中心向两侧展开约15cm，使用自动切割缝合器离断空肠。取下的空肠转移至无菌盆内，使用含白蛋白和肝素的4℃乳酸钠林格氏对空肠动脉进行冲洗，直至肠管呈乳白色。腹腔空肠近远端常规吻合。移植空肠在颈部应保证顺蠕动，血管一般选择10－0丙烯线在手术显微镜下间断缝合。通常留置一小段信号空肠在切口外（图1），用于每天观察空肠存活情况，术后1d左右在换药室内切除。术后3d内给予肝素抗凝。

图1 间置空肠及信号空肠手术图片

结 果

病例1患者手术过程顺利，术后10d造影检查无渗漏后开始逐渐恢复经口进食（图2）。出院后随访1年，吻合口通畅，进食功能良好。病例2患者术后恢复顺利并出院，病理结果提示食管高分化鳞癌，上下切缘阴性，未见淋巴结转移。患者未行术后辅助治疗，目前单纯随访1年，未见肿瘤复发，食管吞咽功能良好（图3）。病例3患者术后第2天出现一侧肢体偏瘫和认知功能障碍，诊断脑血管栓塞。经保守治疗2周后，确认移植肠管顺利存活，患者转至脑血管栓塞康复中心继续治疗。术后随访3个月，患者存活良好，并恢复经口进食。

讨 论

游离空肠自体移植最早在1959年被应用于临床，此后便被常规应用于近端食管和下咽的切除后替代重建。小肠与食管口径相近，重建方便。空肠间置可以避免腹腔其他器官的长距离异位重建，最大限度地保护了消化道功能。另外对于一些胃代食管失败后的病例［57］，颈段局限性病变均可使用空肠间置进行治疗。这项技术更多地被咽喉头颈外科使用，治疗患者多为全喉下咽切除后的口底－食管缺损，而单纯对颈段食管进行重建需要克服以下问题。

1．进行保喉的近端食管空肠吻合或咽空肠吻合：移植空肠的近端吻合条件通常受疾病种类影响最大，最主要的三类病情分别是恶性肿瘤、良性食管狭窄和食管吻合口狭窄。最后一种情况下，吻合口以上的残留食管均有明显扩张，因此吻合比较方便。对于恶性肿瘤，保证近端切缘阴性是手术成败与否的关键。食管化学伤或其他良性狭窄中病变延伸至下咽的也很常见。因此，在进行空肠间置的近端重建时，要充分考虑到可能需要进行环状软骨以上的咽－空肠重建可能。通常在食管开口以下吻合推荐器械吻合，而且21mm的圆形吻合器与空肠口径匹配度好，与食管开口处口径也很类似，所以被我们采用。对于病变延伸至环状软骨下缘以上时，进行空肠－咽吻合非常困难，这与狭小的吻合空间相关。此时，可选择手工吻合，能够保证吻合口宽大。但也可以选择经食管开口或经口置入吻合器钉砧的器械吻合，作者推荐后一种方法，稳定可靠、成功率高。

图2 因食管化学伤出现食管狭窄患者（病例1）术前、术后造影图片。A：术前正位片；B：术前侧位片；C：术后正位片；D：术后侧位片

图3 病例2空肠间置术后胃镜下吻合口及间置空肠照片：A：近端食管空肠吻合口；B：间置空肠黏膜；C：远端空肠食管吻合口

2．进行消化道远端显露和重建：如食管没有手术史，或者上次手术重建路径是后纵隔食管床，那么空肠远端吻合位置有可能落入胸廓出口以下，此时可能需要手工缝合吻合器荷包线，如位置过低甚至接近隆突，只能行胸骨正中切口辅助显露。也有作者选择逆行吻合器吻合［8］。如果患者曾经行胸骨后消化道重建，那么显露远端会容易很多，但通常需要切除部分胸骨上端，辅助显露。因为颈部是一个狭小的手术空间，因此我们都推荐器械吻合。

3．颈部靶血管的选择：任何空肠血管可以无张力吻合的位置都可以作为靶血管选择。但通常分为大血管的端侧吻合和小血管端端吻合两种。前一种大血管通常选择颈内动静脉，这种方法血管显露方便，吻合失败后可以再次选择位置进行补救。但缺点也很明显，那就是需要对其进行阻断，这在老年人中间会明显增加血管内栓子脱落造成脑栓塞的风险，本组有1例患者就是术后出现了脑栓塞。其次，对一侧颈动静脉阻断后，如果颅内左右侧支循环异常，也可能会带来缺血性脑损伤。小血管重建分颈动脉鞘内侧选择和外侧选择，我们倾向于选择外侧的颈横动脉和颈外静脉。原因是靶血管恒定，在解剖颈部食管时不易损伤，与空肠血管蒂距离合适，吻合后比较舒展，不易出现打折。本组前2例均选择此项技术，效果都非常满意。当然，也可以选择颈动脉鞘内侧的甲状腺上动脉或面动脉。

4．间置空肠的保护和术后管理：我们习惯于按照更加保守的方式保护空肠，在空肠切下没有进行移植前，建议对其进行彻底血管灌洗，通过重力下的温和灌注，可以使微循环内的血栓被彻底清除，保证移植后血供充分。其次，灌注液内的白蛋白可以为空肠提供一定的胶体渗透压和营养底物，保证其最佳的离体环境。另外4℃的林格氏液能通过降温使空肠在移植过程中代谢率尽量降低。经过以上保护后，3例患者中有1例缺血时间超过4h，但术后肠管存活没有任何问题。术后是否需要抗凝没有共识，我们倾向使用肝素抗凝3d左右。信号空肠是一个非常好的术后监测手段，因为其和体内移植肠管共用一套肠系膜供血系统，所以它在体外的存活状况可以非常准确地提示体内的肠管状态。多普勒技术并不能直观显示移植空肠的成活情况［9］。

总之，空肠间置是治疗局限性颈部食管病变的理想方法，可以最大限度地保护消化道生理功能，获得理想的重建效果，但需要掌握小血管重建的显微外科技术。

1 鄢丹桂，张彬，李德志．游离空肠移植重建下咽及颈段食管112例临床分析［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（5）：373－377

2 Triboulet JP，Mariette C，Chevalier D，et al．Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus：analysis of 209cases［J］．Arch Surg，2001，136（10）：1164－1170．

3 齐金星，罗瑞华，刘善廷．颈段食管癌22例术后缺损修复方法探讨［J］．陕西医学杂志，2004，33（10）：928－929．

4 刘德若，寿延宁，张小伯．颈段食管损伤后游离空肠移植食管重建术1例［J］．中日友好医院学报，2004，18（1）：19．

5 Braghetto I，Cardemil G，Csendes A，et al．Digestive tract reconstitution after failed esophago－gastro or esophagocoloanastomosis［J］．Arq Bras Cir Dig，2013，26（1）：7－12．

6 Okazaki M，Asato H，Takushima A，et al．Secondary reconstruction of failed esophageal reconstruction［J］．Ann Plast Surg，2005，54（5）：530－537．

7 Barkley C，Orringer MB，Iannettoni MD，et al．Challenges in reversing esophageal discontinuity operations［J］．Ann Thorac Surg，2003，76（4）：989－994．

8 Hackl C，Popp FC，Ehehalt K，et al．Retrograde stapling of a free cervical jejunal interposition graft：a technical innovation and case report［J］．BMC Surg，2014，14：78．

9 Ueno M，Osugi H，Suehiro S，et al．Evaluation of blood flow by color Doppler sonography in free jejunal interposition grafts for cervical esophageal reconstruction［J］．World J Surg，2005，29（3）：382－387．

2016－10－08）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．11

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科上海交通大学食管疾病诊治中心

李志刚，Email：dr＿lizhigang＠163．com

李志刚杨煜仲晨曦，等．保喉游离空肠间置治疗局限性颈段食管病变［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（4）：243－246．