自体肋骨移植在胸骨缺损重建中的应用

柴 沈 钢 张国飞 李文善

自体肋骨移植在胸骨缺损重建中的应用

目的 探讨自体肋骨移植方式在胸骨缺损重建过程中的应用。方法 回顾性分析浙江大学附属第二医院自2003年3月至2014年3月期间13例行胸骨切除，并使用自体肋骨移植方式重建胸骨缺损患者的病例资料。结果 13例患者中，胸骨柄患者9例，胸骨体患者4例。术后病理证实：软骨肉瘤3例，骨髓炎3例，骨软骨瘤3例，淋巴瘤2例，骨巨细胞瘤1例，韧带样瘤1例。所有患者平稳度过围手术期。在长期随诊过程中，共有2例患者死亡，其中1例患者因非霍奇金淋巴瘤复发在术后6个月去世，另1例患者因心脏病在术后26个月去世；其余患者均胸廓塑形良好，未出现反常呼吸、外观畸形和胸廓不稳等情况。结论 对于胸骨切除术后缺损的患者，建议使用自体肋骨移植的方式来重建缺损区域。

胸骨缺损； 自体肋骨移植； 重建

对于某些因感染、肿瘤和外伤等原因导致的胸骨病变，手术被认为是最基础、最重要的治疗手段，然而切除后的胸骨缺损，则可能引起反常呼吸或因长期呼吸机辅助呼吸等产生严重并发症，尤其是对于某些恶性肿瘤患者，因切除范围较大，需要适当的材料和方式来修补缺损。目前，根据不同部位、不同范围的胸骨缺损，可以选择使用钛网、聚丙烯网、3D材料、异体骨和自体髂骨等进行修补。浙江大学医学院附属第二医院胸外科自2003年3月起，开始使用自体肋骨移植重建的方式进行修补，目前共进行13例，现对其资料进行总结，以探讨此种方式在胸骨缺损中的应用。

资料与方法

一、病例资料

自2003年3月至2014年3月，共有13例患者在浙江大学医学院附属第二医院胸外科行胸骨切除，并使用自体肋骨移植进行缺损修补，其中男性7例，女性6例；年龄23～69岁，病程1个月至30年。11例患者有疼痛症状，其中以疼痛为首发症状者4例；术前CT显示膨胀性生长者3例，骨质破坏者9例，伴骨质增生者1例；病变部位为胸骨柄9例，胸骨体4例。

1．纳入标准：（1）术前影像学检查提示胸骨柄／体病变，无手术禁忌者；（2）如考虑感染性病变，术前感染已得到控制，且已存在明确骨破坏或（和）破坏胸廓稳定性者；（3）如肿瘤性病变已排除远处转移者；（4）身体条件可耐受手术者。

2．排除标准：（1）身体状况较差，无法耐受手术者；（2）处于感染期，需先控制感染者；（3）术前病理已明确为恶性淋巴瘤等血液系统疾病者；（4）原发性肿瘤已有远处转移；（5）其他恶性肿瘤转移至胸骨者。

二、手术方法

所有患者根据术前CT、穿刺病理及术中冰冻情况确定具体切除范围。对于胸骨柄患者，一般除离断两侧胸肋关节外，尚需同时离断胸锁关节，其中肿瘤患者切缘距肿瘤边缘均在2．5cm以上，缺损范围最小者为6cm×5cm，最大者为10cm×6cm。自体肋骨一般选择左侧第6肋骨，部分选择第5或第7肋骨，离断长度视缺损面积而定。根据术中缺损大小，离断肋骨以“－”或“∣”放置于缺损区域，或将离断肋骨分为2个节段，以“＝”型或“‖”型横向或纵向放置于缺损区域（图1）；如缺损较大，则将游离肋骨以“T”型（图2）或“∩”型（图3）放置于缺损区域。一般将离断肋骨头或锁骨头作为两侧支撑点，结合处使用肋骨钉、钢丝等予以加固，术中尽量保护胸膜腔完整性，手术区域留置引流管1～2根，接负压引流瓶引流，术后早期予以肩关节制动，并注意患者有无呼吸困难、反常呼吸和外观畸形等情况，术后则视具体病理情况决定是否需行辅助放化疗治疗。

三、随访

所有患者术后1个月内首次门诊复查，之后每3～4个月定期门诊复查X线、CT等检查，结合检查结果评估是否有连接松动、外观畸形和呼吸困难等情况，如恢复情况仍良好，则2年后每6个月复查CT评估。

结 果

13例患者术后均麻醉复苏后正常拔管，无须呼吸机长期辅助呼吸，围手术期恢复顺利，术后胸骨外形正常，无感染；呼吸活动度良好，无反常呼吸；无术区感染；引流管则根据引流量情况一般留置5～7d后予以拔除。术后病理证实：软骨肉瘤3例，骨髓炎3例，骨软骨瘤3例，淋巴瘤2例，骨巨细胞瘤1例，韧带样瘤1例。术后3个月内复查CT等检查均未出现外形异常、固定松动、胸廓不稳定等情况。在长期随诊过程中，共有2例患者死亡，其中1例因非霍奇金淋巴瘤复发在术后6个月去世，另1例患者因心脏病在术后26个月去世，其余患者均存活良好，无反常呼吸、外观畸形和胸廓不稳等情况发生。图1～3所示，分别为胸骨缺损相对不大、稍大和较大三种情况下胸骨的重建情况。

图1 胸骨缺损相对不大，予以“‖”型纵向放置重建胸骨连续性。A：术中并列放置的自体肋骨以“‖”型固定于胸骨柄区域；B：术后胸骨重建CT影像，可见“‖”型放置固定良好的自体肋骨

图2 胸骨缺损稍大，以“T”字形放置于缺损区域。A：术中钢丝固定成型的自体肋骨以“T”字形固定于胸骨柄区域；B：术后胸骨重建CT影像，可见“T”型放置固定良好的自体肋骨

图3 胸骨缺损较大，术中将两侧第一胸锁关节均离断，并切除部分胸骨体，故以“∩”型方式重建，两侧锁骨断端之间以一小段肋骨相连，两侧锁骨断端至胸骨残端以肋骨固定。A：术前病变CT表现；B：术中成型方式；C：术后重建影像

讨 论

对于因感染、肿瘤、外伤等原因导致的胸骨病变，有时需行外科手术进行切除，对于术后胸骨缺损，如病变较大，或因肿瘤等原因致使切除范围较广，胸廓的稳定性和胸腔的密闭性不能保持，可能会造成胸壁软化，从而引起反常呼吸，同时也造成心脏、纵隔等重要脏器缺乏保护［13］。因此，胸骨切除后缺损往往需要进行重建修复，以维持胸膜腔的密闭性和胸廓的坚固性与稳定性。

目前可用于修复的材料较多，包括钢板、钛网、聚丙烯网、有机玻璃、涤纶布、3D打印材料、异体骨、自体髂骨等［47］，大致可归类于人工材料、同种异体组织和自体组织三种［811］。但对于涤纶网和纤维玻璃等材料，因抗张力强度低，长久植入易变形及排异反应，目前已较少使用；聚丙烯网具有可操作性强、长期耐受性好、不易引起排斥反应、易透过X线等优点；但由于硬度和弹性不足，仅能起到覆盖和隔离的作用，无法维持胸廓的稳定性和保护胸腔内脏器，因而仅适用于较小的胸骨缺损。医用有机玻璃、钛网可塑性好，但组织抗压性能较差，且价格较高，同样无法适用于较大的缺损。异体骨则存在容易诱发排异反应、易发感染，且取材不易的缺点。自体髂骨移植可用于较小的缺损修复，但因其取材有限，组织硬度也有限，因而无法修复较大的缺损。3D打印材料具有良好的可塑性和稳固性等优点，但始终存在价格昂贵、器材限制等缺点。

总体来看，以上材料常存在塑形困难、价格昂贵、容易松动、易发感染、排异反应等缺点，因此，我们尝试使用自体肋骨移植应用于胸骨缺损，并已取得良好效果［1215］。

首先，肋骨的截取手术方式相对简单，即便离断较长肋骨，一般也不会对胸廓的稳定性和胸腔的密闭性造成较大影响，鲜少会出现胸壁软化等并发症。其次，肋骨的强度高、抗压性较强，长久植入也不易出现变形，对于较小的缺损，可将游离肋骨以“－”或“∣”放置于缺损区域，如缺损稍大，可将游离肋骨再截断为2个部分，以“＝”或“‖”型放置，结合点可通过钢丝、肋骨钉等予以加固，这样可使其具有良好的可塑性和稳固性，即便是对于较大的缺损，将游离肋骨离断并设计成“V”型或“∩”型放置于缺损区域，仍能获得良好的稳固性。再者，作为自体组织的肋骨，无免疫排异反应，容易愈合，并且在术区充分引流的基础上，可大幅降低感染的机会。

同时，自体肋骨在术后复查时可在X线片、CT等影像学上充分显影，利于观察有无固定松动、移位，且对于某些恶性肿瘤患者不影响术后的放疗效果。更重要的是，此类手术方式费用较低，患者易于承受，手术技术对于下级医院来讲也便于推广，没有太多技术或器械限制。

综上所述，自体肋骨移植方式重建胸骨缺损，具有良好的可塑性、稳定性及抗压性，无排异反应，不影响术后复查，费用较低、便于推广，是一种理想实用的重建方式。

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Application of autogenous rib graft in reconstruction of sternal defects Chai Ying，Shen Gang，Zhang

Guofei，Li Wenshan．Department of Thoracic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

Chai Ying，Email：chai＿y＠126．com

Objective To investigate the application of autogenous rib graft in reconstruction of sternal defects．Methods The clinical data of 13patients undergoing sternal resection and repair of defects with autogenous rib from March 2003to March 2014in the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine were retrospectively analyzed．Results There were 9patients with manubrium lesions and 4patients with mesosternum lesions．The postoperative pathology confirmed there were 3cases of chondrosarcoma，3cases of osteomyelitis，3cases of osteochondroma，2cases of lymphoma，1case of osteoclastoma and 1case of desmoid tumor．All patients recovered well during perioperation．In the long－term follow－up，one patient with non－Hodgkin lymphoma died as a result of local recurrence 6months after surgery，and another one died of cardiac disease 26months after surgery．There was no chest deformity，abnormal respiration or thoracic instability among the remaining patients．Conclusions Autogenous rib graft may be a safe and effective way in the reconstruction of sternal defects after resection．

Sternal defects； Autogenous rib graft； Reconstruction

2016－05－30）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．07

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院胸外科

柴，Email：chai＿y＠126．com