血压变异性与急性脑出血患者临床预后的关系

张春满，郑云峰，米娟，韦玮

血压变异性与急性脑出血患者临床预后的关系

目的：探究血压变异性对自发性脑出血患者预后的影响。方法：回顾性收集2012年9月至2015年6月经我院治疗的自发性脑出血患者420例。根据降压方式，分为对照组193例和强化降压组227例。分析2组降压产生的血压变异程度及各组3月临床预后结果。结果：强化降压组收缩压标准差、舒张压标准差较对照组收缩压标准差、舒张压标准差小（P＜0.05）；2组预后良好的患者收缩压和舒张压变异性低于预后不良的患者（P＜0.05）。结论：收缩压变异性越小，患者预后越好。强化降压能够有效控制自发性脑出血患者的血压波动，并能够改善临床预后。

血压变异性；脑出血；强化降压

急性脑出血具有起病急、进展迅速、发病率高和高死亡率等特点，全世界的发病人数约100万/年。其中高血压是急性脑出血的最主要危险因素，同时发病后24 h内血压偏高也提示预后不良[1-3]。因此，降压治疗可能对于早期的自发性脑出血患者具有重要的意义。有研究表明，收缩压变异性是脑出血患者死亡、早期血肿进展及神经功能缺损的独立危险因素[4]。有更多证据表明，随着时间推移，绝对的血压值和血压变异性是导致脑血管事件发生、复发和预后不良的重要危险因素[5,6]。本研究回顾性分析我院自发性脑出血患者早期的血压变异性是否与临床预后相关，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性筛选2012年9月至2015年6月在我院住院治疗的自发性脑出血患者513例，均为症状发作后6 h内CT扫描确诊。排除标准：症状发作6 h后头颅CT确诊；症状发作时间不确定，入院时处于昏睡状态（Glasgow昏迷评分≤8分）；孤立的脑室内出血、肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等结构因素引起的颅内出血和使用抗凝药物引起的颅内出血；既往无颅内手术史；发病后3月的临床资料不完整或无法收集[7,8]。排除73例：22例在症状发作6 h后入院，19例服用抗凝药物，2例诊断为孤立性脑室内出血，13例发现颅内结构异常，17例无3月临床结果评估。最终纳入420例，根据治疗方式分为2组：①对照组193例，男101例，女92例；年龄（64.58± 8.26）岁 ；收 缩压（178.3±14.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（103.5± 13.9）mmHg；高血压107例（55.4%），糖尿病61例（31.6%）；GCS8～15分，平均11分；脑出血量5.0～18.7 mL，平均10.0 mL；②强化组227例，男118例，女109例；年龄（63.98± 10.32）岁；收缩压（176.0±17.3）mmHg，舒张压（102.8±14.3）mmHg；高血压 152例（54.9%），糖尿病73例（32.2%）；GCS8～15分，平均11分；脑出血量4.9～19.1 mL，平均9.7 mL。2组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组给予不同降压治疗方式，强化组在起病6 h内予以强化降压治疗，硝普钠50 mg持续泵入，收缩压在1 h内降至＜140 mmHg；对照组给予常规降压治疗，将收缩压维持在180 mmHg以下[7,9,11,19]。在初始降压治疗的2 h内每15 min监测一次血压，在治疗2 h后，目标血压相对平稳，每60 min监测一次血压，此治疗方案维持治疗24 h。

血压均为发病后72 h内平卧位非创伤性血压计测量右上肢所得。观察指标包括收缩压、舒张压的波动性，出血量、出血位置和脑室扩张程度，根据改良Rankin评分（modified Rankin scale，MRS）评估发病后3月患者神经功能恢复效果[10,11]，MRS≥3分为预后不良，MRS＜3分为预后良好。3月时通过随机测量非同日3次血压而获得基本血压数据及血压控制情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件分析数据，计量资料以（χ±s）表示，t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各时点血压比较

24 h内强化组的收缩压水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。从第2天上午开始2组收缩压水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 发病后3月时患者血压比较

强化组的收缩压和舒张压的均值、最高值、极值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且强化组的收缩压和舒张压标准差、变异系数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明强化组的收缩压、舒张压变异性相对较低，见表2。

2.3 3月不同预后患者血压比较

2组中预后良好的患者收缩压和舒张压标准差均低于预后不良的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），即预后良好的患者血压变异性较预后不良患者小。其中对照组中收缩压最低值、舒张压最高值、舒张压最低值的差异无统计学意义（P＞0.05）；强化组中收缩压最低值、舒张压最低值差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 2组各时点收缩压比较（mmHg，χ+s）

3 讨论

高血压被认为是自发性脑出血的最重要危险因素，并且血压水平被认为与神经症状的恶化、血肿扩大及不良的临床结果相关[9-11]。国外开展强化降压治疗相关的临床试验研究，结果表明早期强化降压使收缩压控制在140 mmHg以下可改善患者神经功能，但不能降低死亡率和致残率[3,7,10,11]。而且，越来越多的证据表明动态血压标准差与变异系数是脑血管事件发生、再发和预后的主要预测因子[11-14]。多中心的临床对照试验研究显示血压变异性是临床预后的重要预测因子，其中收缩压最高值最具有意义[7]。

本研究通过回顾性分析发现，在患者发生急性脑出血后，其收缩压变异性与临床预后也密切相关。无论是通过传统评估方法（主要功能障碍或致死），还是通过MRS评分表评估生理功能等级来评估发病3月临床预后结果，结果显示收缩压变异性越低的患者3月临床预后结果越好。同时强化降压可以有效地降低急性脑出血患者的血压变异性，并能够改善临床预后。在收缩压最高值、收缩压均值、收缩压极值、舒张压最高值、舒张压均值和舒张压极值的变异性评估指标中，最高收缩压和收缩压均值是最实用的，也是对患者预后进行预测的最佳标准。

因此，本研究建议对于自发性颅内出血的患者，不仅要快速降低最高收缩压，同时要保证血压维持平稳。由于颅内微血管自我调节功能受损导致的收缩压大幅波动会促进血肿扩散，同时，血肿周围组织的胶体渗透压或静水压梯度也会导致脑水肿[15-18]。尽管有部分观察性研究指出高收缩压与血肿形成之间存在相关性，但收缩压变异性对颅内出血预后影响的具体机制目前仍不明确。这也提示早期降压治疗对颅内出血或脑水肿是否有益还需要进一步开展更多的研究进行验证。

表2 2组发病3月时血压参数比较（mmHg，χ+s）

综上所述，在住院期间，临床医师应该加强血压监测以保证血压平稳降低，而不应被偶尔几次测量所得到的高收缩压或者较大的血压波动值所麻痹。但是不同降压药物对血压变异性存在潜在性差异及混杂因素的影响，本研究发现针对颅内出血的患者血压变异性的疗效还有待更多证据及远期观察[19]。

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（本文编辑：王晶）

Relationship between Blood Pressure Variability and Clinical Outcome in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage

ZHANGChun-man,ZHENGYun-feng,MIJuan,WEIWei.DepartmentofNeurosur-gery,Yan’anUniversity,Shanxi 716000,China

Objective:To explore the relationship between blood pressure variability and clinical outcome in patients with acute cerebral hemorrhage.Methods:Total 420 patients with acute cerebral hemorrhage treated in our hospital from September 2012 to June 2015 were retrospectively enrolled.They were divided into control group of 193 cases and intensive antihypertensive group of 227 cases according to different therapeutic methods. The antihypertensive effect and 3-month clinical outcome in the two groups were analyzed.Results:The systolic blood pressure variability and diastolic pressure variability of the intensive antihypertensive group was significantly lower than those in the control group(P<0.05).The blood pressure variability in patients with good outcome in the two groups was significantly lower than those with bad outcome(P<0.05).Conclusion:The lower systolic blood pressure variability correlates with the better prognosis.The antihypertensive treatment can effectively control the fluctuation of blood pressure and improve the prognosis.

blood pressure variability;cerebral hemorrhage;aggressive blood pressure lowering

R741；R593.2

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.007

张春满，郑云峰，米娟，韦玮

延安大学附属医院神经外科陕西 延安716000

2015-11-10

张春满zhangchunman1984 12@126.com韦玮sjwkww@163.com