右美托咪定对超高龄老年患者循环系统的影响

张　俭　钟　言　黄　竞　(广东省中医院，广东　广州　510000)



右美托咪定对超高龄老年患者循环系统的影响

张俭钟言黄竞(广东省中医院，广东广州510000)

〔摘要〕目的探讨右美托咪定用于重症监护病房( ICU)中超高龄(＞80岁)老年患者镇静时对循环系统的影响。方法选择收住该院ICU患者(年龄＞80岁) 30例，以随机方式分为右美托咪定负荷量组和普通量组各15例，两组患者均仅给予右美托咪定镇静。负荷量组给予负荷剂量及维持剂量，普通量组直接给予维持剂量，镇静效果以Ramsay评分2～4分为目标。对患者用药期间的一般生命体征〔呼吸频率( RR)、心率( HR)、平均动脉压( MAP)、外周血氧饱和度( SpO2)〕以及镇静药物相关并发症(低血压、心动过缓)进行监测与记录。结果两组患者镇静达标所需时间无显著差异( P＞0．05)。镇静达标后两组患者的MAP差异显著( P＜0．01)，两组患者低血压事件发生率有统计学差异( P＜0．05)、心动过缓事件发生率无统计学差异( P＞0．05)。结论超高龄老年患者使用右美托咪定镇静时，负荷量给药下诱发低血压及心动过缓的概率较大，建议对于超高龄老年患者镇静可直接给予维持剂量甚至小剂量的右美托咪定，必要时联合其他药物镇静以减少对循环系统的不良影响。

〔关键词〕右美托咪定;超高龄;循环系统

右美托咪定在发挥镇静镇痛的作用下，能保持患者可被唤醒，对大多数患者血流动力学及呼吸的影响较小，常用于无呼吸机辅助通气中镇静。然而前期临床应用中发现，对于超高龄老年人使用右美托咪定镇静后会出现血压降低、心率( HR)偏慢等不良反应。本文旨在进一步明确右美托咪定对超高龄老年患者循环系统的影响。

1资料与方法

1. 1对象观察2013～2015年入住广东省中医院大学城医院重症监护病房( ICU)的超高龄(＞80岁)患者30例，排除HR＜40 次/min、平均动脉压在50 mmHg以下及严重肝肾功能损害患者，随机分为负荷量组及普通量组各15例。负荷量组男11例，女4例，年龄( 85．33±4．08)岁，11例使用呼吸机，达镇静时间( 13．87±2．90) min。普通量组男9例，女6例，年龄( 84．80± 3．46)岁，12例使用呼吸机，达镇静时间( 15．73±2．34) min。两组一般资料无差异( P＞0．05)。

1. 2方法负荷量组患者先给予负荷量的右美托咪定，首次负荷剂量为静脉推注0．5 mg/kg，10 min，之后以0．2～0．7 mg·kg－1·h－1剂量静脉泵入维持。普通量组患者直接给予右美托咪定0．2～0．7 mg·kg－1·h－1剂量静脉泵入维持。镇静效果以Ramsay评分2～4分为目标，适当调整镇静药物用量。各组患者均记录开始用药时的HR、平均动脉压( MAP)、脉搏血氧饱和度( SpO2)、呼吸频率( RR)以及达到镇静目标的时间，记录达到镇静目标后患者上述一般生命体征。与此同时观察达到镇静目标后患者出现的不良事件:低血压(收缩压＜80 mmHg或比用药前下降超过30%或舒张压＜50 mmHg)、心动过缓( HR＜40次/min或较用药前HR下降超过30%)。

1. 3统计学方法采用SPSS19．0软件进行t检验。

2结果

2. 1两组达到镇静目标前后生命体征比较镇静前后两组MAP、RR、HR均有统计学意义( P＜0．05)，而SpO2变化无统计学意义( P＞0．05) ;两组镇静后的MAP下降幅度有统计学意义( P＜0．01)。见表1。

2. 2两组患者循环影响情况比较负荷量组低血压发生率( 73．3%)高于普通量组( 26．7%) ( P＜0．05) ;两组心动过缓发生率( 20．0% vs 6．7%)无统计学差异( P＞0．05)。

表1两组达到镇静目标前后的生命体征( x ±s，n=15)

3讨论

镇痛与镇静治疗是ICU危重病患者的基本治疗之一，目前常用的镇静剂有咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚等，用药目的是为解除患者痛苦及焦虑，令危重病患者机体能在低氧耗的状态下减轻各器官负担、促进机体恢复。其理想镇静水平是既保证患者安静入睡又容易被唤醒，而治疗方式则以静脉持续输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。

右美托咪定除了包括镇静、抗焦虑、镇痛、交感神经阻滞作用，还具有剂量依赖性遗忘作用〔1〕。药理作用上，右美托咪定与α2受体高选择性结合，阻滞由于脓毒症、急性心血管事件、创伤等应激反应所引起的交感神经过度兴奋，降低血浆中儿茶酚胺水平，从而减轻应激所产生的一系列生理病理表现，如血压升高、HR增快、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加等，发挥抗交感作用，避免机体损伤进一步加重。还有研究表明它能够保留中性粒细胞功能、拮抗炎症，可能与限制内毒素所致的炎性反应有关〔2〕。在应用右美托咪定过程中最需要关注心动过缓及低血压事件〔3，4〕。在早期应用过程中，右美托咪定可激活外周血管平滑肌细胞突触后受体，可导致患者短暂性的血管收缩及血压升高。但随着药物用量的增加或代谢减慢的蓄积，右美托咪定可透过血脑屏障直接作用于心血管调节中枢，诱发迷走冲动增强，神经递质分泌减少，反而可导致循环系统中儿茶酚胺含量降低。当这种作用超出对外周血管平滑肌的收缩作用时，即可产生血压、HR的下降〔5〕。本研究提示增加右美托咪定剂量可能会对超高龄老年人的循环系统产生一定影响。老年人因细胞内液减少、脂肪组织相对增加、血浆白蛋白相对减少，因此老年人用药的药代动力学方面是水溶性药物分布容积减小，而脂溶性药物分布容积增大，药效动力学上对于血浆蛋白结合率高的药物来说，游离药物浓度升高，分布容积增大〔6〕。老年人在使用脂溶性及血浆蛋白结合率高的药物时需注意其不良反应风险增高。右美托咪定就是其中一种与血浆白蛋白结合率高的药物，因此它在老年人中可致游离型药物增加，分布容积加大，药效增强而容易引起不良反应。另一方面，老年人肝脏功能减退，对药物的代谢能力下降，很容易造成经肝脏代谢的药物蓄积，导致药物半衰期延长。根据右美托咪定的说明书，其代谢方面几乎完全可被生物转化，主要通过肾脏排泄，代谢途径包括直接经葡萄苷酸化和细胞色素P450介导的代谢。在不同程度肝功能损伤受试者( Child－Pugh分类A、B或C)中，右美托咪定的清除率值比健康受试者低。对于老年人，一般的肝功能检测可能并不适合用来评估肝脏对药物的代谢能力。此外，右美托咪定在肾功能损伤的病人中发生不良反应的危险性更大。因为老年人肾功能均存在不同程度降低，负荷量或大剂量使用右美托咪定可因肾功能原因引起药物蓄积，导致循环系统不良事件风险增加。因此对于超高龄患者使用右美托咪定镇静，更应当谨慎选择剂量，并且不能松懈对其生命体征的监测及对其肝肾功能的有效评估。

超高龄老年人本身也存在心血管神经、体液调节可能存在的滞后性，在对超高龄老年患者的镇静镇痛中，应用负荷剂量的右美托咪定，血压降低及HR减慢的副作用可表现得更加明显，但本研究提示右美托咪定仍是有效、安全的。

综上所述，建议对于超高龄老年患者可不给予负荷剂量而直接给予维持剂量而达到相当的镇静效果，在维持剂量镇静的过程中推荐使用相对小的剂量范围较为安全，必要时可联合其他镇静药物协同达到镇静效果。

4参考文献

1 Boyer J．Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU〔J〕．Dimens Crit Care Nurs，2009; 28( 3) : 102－9．

2 Taniguchi T，Kidani Y，Kanakura H，et al．Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin induced shock in rats〔J〕．Crit Care Med，2004; 32( 5) : 1322－6．

3 Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al．Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial〔J〕．JAMA，2009; 301( 6) : 489－99．

4 Pandharipande PP，Pun BT，Herr DL，et al．Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial〔J〕．JAMA，2007; 298( 22) : 2644－53．

5 Ingersoll－Weng E，Manecke GR Jr，Thistlethwaite PA．Dexmedetomidine and cardiac arrest〔J〕．Anesthesiology，2004; 100( 3) : 738－9．

6吴景时，陈再智．老年人药物动力学特点〔J〕．实用老年医学，1995; 9 ( 1) : 6－10．

〔2015－08－10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R714. 14+4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0398-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 068

第一作者:张俭( 1979－)，男，博士，副主任医师，主要从事危重症的临床与科研工作研究。