比较超声雾化诱痰与支气管镜下取痰技术在可疑肺结核诊断中的应用价值

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸内科



·短篇论著·

比较超声雾化诱痰与支气管镜下取痰技术在可疑肺结核诊断中的应用价值

刘静莉金发光傅恩清谢永宏

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸内科

李王平孙瑞琳潘蕾穆德广

刘伟王琰

【关键词】肺结核；支气管镜；超声雾化

肺结核是由结核分枝杆菌感染而引起的慢性肺部疾病，目前仍是我国的一项重大公共卫生问题[1-2]。根据“全球结核控制投资的经济效益”的一项研究，在全球22个结核病高负担国家中中国居第二位[3]。近年来，由于农民工大量进城，加之居住环境差、生活水平低、体力劳动重以及耐药结核患者增加等因素，我国肺结核的发病率和病死率均有逐年增加的趋势。临床上以找到结核杆菌为诊断的金标准，因而通过细菌学确诊活动性肺结核患者变得越来越重要。在能够排痰的患者中对痰标本进行涂片、培养、检测结核杆菌并不困难。然而，大约40%的可疑活动性肺结核患者不能排痰，这些病例中大部分胸部影像学检查显示肺部小病灶或弥漫性改变，影像学诊断困难，对于这些病例有必要采用进一步的方法获得有效痰标本以帮助诊断。以往大多采用雾化吸入高渗盐水雾化诱痰，这是一种简单易行并廉价的获得痰标本的技术，报道其阳性率可高达57%[4]。但由于操作技术的不当，实际上很难获得有效标本。通过支气管镜进行气管内直接取痰技术是目前获得有效痰标本的最好、最快、最准的方法。本研究采用前瞻性方法，在不能排痰的可疑活动性肺结核患者中比较超声雾化和支气管镜2种取痰技术，探讨支气管镜取痰技术在可疑肺结核诊断中的意义。

资料与方法

一、研究对象

自2012年10月至2014年10月，因肺部阴影住院、高度考虑活动性肺结核、又不能自动排痰的108例患者纳入研究；年龄16～81岁，男︰女之比为1︰1.63；入组标准需满足以下3条标准：①具有活动性肺结核的临床症状，如持续性咳嗽、发热、夜间盗汗、消瘦、咯血等；②胸部CT显示双肺或单肺有符合活动性或潜在的活动性病变或有淋巴结病变、胸膜病变或粟粒样病变；③抗感染治疗效果不佳。

剔除已知哮喘患者和孕妇。所有研究对象均填写知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

二、研究方法

1. 研究程序： 108例入选患者均接受一次标准性访谈和常规体检。胸部CT由两名放射科医生在不了解临床表现和临床检查数据情况下读片。

对患者第一日晨起(早8∶00)进行超声雾化诱痰、收集痰标本送检；次日早8∶00进行支气管镜检查留取痰标本送检。所有入选患者检测完毕后进行对照分析。

2. 标本采集： 超声雾化诱痰技术：由经过培训的一名医生和一名护士相互配合，在通风的治疗室内进行雾化诱痰，以每分钟吸入6 ml 3%冷高渗盐水，共吸入70～90 ml，雾化吸入直到使患者排出适量(>3 ml)痰液或雾化达到20 min为止。

支气管镜取痰技术，患者空腹，局部喷雾麻醉，由一名能熟练操作支气管镜的医生和护士在支气管镜室内取痰。主要取痰部位是气管、隆突以及病变部位的支气管，取痰>3 ml。

3. 涂片染色镜检：挑选干酪样痰及脓性粘液痰，于玻片均匀涂抹。为提高检出率，适当增加样本涂片厚度，自然风干，火焰固定，染色方法按世界卫生组织推荐的标准Ziehl-Neelsen(萋-尼氏)法染色，涂片阳性结果判定标准按照2006年《结核病诊断实验室检验规程》执行[5]。

4. 细菌培养：使用改良罗氏培养基做结核菌培养，至少培养8周直到菌落生长，培养阳性的所有标本做生化试验进行菌型鉴定，区分典型结核分枝杆菌和非典型结核分枝杆菌。

对于结核菌检测阳性或胸部CT及临床表现支持肺结核诊断的患者，联合三种抗结核药物治疗3个月，如果胸部CT显示病灶有吸收，诊断为活动性肺结核。结核菌检阴性、结合患者临床症状、影像资料、实验室检查资料，特异性抗微生物治疗及支持治疗的疗效，诊断为非特异性细菌感染或病毒感染。肺癌患者确诊依据为组织学及细胞学检查，其他患者根据医生的临床经验及胸部CT表现诊断。

三、统计分析

采用spss16.0统计软件进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

108例患者痰合格标本，见表1。

108例患者痰标本涂片、培养结果，见表2。

表2　108例患者痰标本涂片、培养结果

表1　108例患者痰合格标本结果

讨论

结核杆菌是一种细胞内寄生菌，侵入人体后，有些感染者发展为重症结核，有些成为潜伏结核感染，未出现活动性结核病的症状和表现，是活动性结核病患者的重要来源[6]。现代结核病控制策略是强调控制传染源，以发现和提高痰涂片阳性肺结核患者为主，而痰涂片成败最关键之一是痰标本质量[7]。临床上通过适当指导，大多数患者能排出合格的痰液，然而，这种简单程序的成功关键很大程度上决定于医务人员的责任心及患者的合作程度。高渗盐水雾化吸入产生的雾化颗粒可以到达支气管远端，对支气管及细支气管有刺激及渗透作用，引起咳嗽、咳痰。Bickerman等[8]报道吸入高渗盐水，可在86%的不能排痰患者中获得细菌学研究所需的合格痰液。Conde等[9]报道雾化吸入高渗盐水诱痰法与支气管镜下取痰比较，经涂片抗酸杆菌检查及结核分支杆菌培养，二者敏感性相当。

本研究显示：超声雾化诱痰标本合格率同以往报道相似，为82.4%，而支气管镜下取痰合格率为100.0%。另外，雾化取痰涂片和培养结核杆菌的阳性率分别为19.1%和25.8%，而支气管镜下取痰涂片和培养结核杆菌的阳性率分别为35.2%和38.9%。108例可疑肺结核患者雾化吸入痰检确诊活动性肺结核患者30例，而支气管镜取痰确诊活动性肺结核患者52例。本研究结果显示支气管镜下取痰是获得合格痰标本和可疑肺结核确诊的可靠方法之一。

支气管镜下取痰是安全的，患者的耐受性好，能提供痰检所需的适量标本，支气管镜下取得的痰标本有很强的阳性预测值(无假阳性结果)。而且支气管镜操作亦可在门诊进行，价格低廉，可以广泛用于不能自动排痰的疑似肺结核患者的诊断。另外，由于耐药肺结核病例的增加，人们对抗结核药敏试验更加关注，支气管镜下取痰也是获得适量痰标本行药敏试验的可靠方法，值得临床推广应用。

参考文献

1高振秋, 王东方, 任成山. 耐多药结核病临床研究的回顾与展望[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版，2010，3(5)：353-363.

2中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(2): 70-74.

3Liberato IR, de Albuquerque Med F, Campelo AR, et al. Charactoristics of pulmonary tuberculosis in HIV seropositive and seronegative patients in a Northeastern region of Brazil [J]. Rev Soc Bras Med Trop, 2004, 37(1): 46-50.

4Anderson C, Inhaber N, Menzies D. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis[J]. Am Respir Crit care Med, 1995, 152: 1570-1574.

5中国防痨协会基础专业委员会. 结核病诊断实验室检验规程[M]. 北京：中国教育文化出版社, 2006: 13-19.

6赵静, 孟祥爱, 孙方利, 等. T-SPOT.TB试验对某大学大学生结核杆菌潜伏感染随访研究[J]. 中华检验医学杂志, 2012, 35 (8): 750-752.

7张元, 王永其. 涂片镜检在肺部疾病诊断中的领用[J]. 医学综述, 2008, 14(24): 3778-3781.

8Bickerman HA, Sproul EE, Barach AL. An aerosol method of producing bronchial secnetions in human subjects: a clinical tedinic for the derection of lung cancer[J]. Dis chest, 1958, 33(4): 347-362.

9Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162(6): 2238-2240.

(本文编辑：黄红稷)

刘静莉，金发光，傅恩清，等. 比较超声雾化诱痰与支气管镜下取痰技术在可疑肺结核诊断中的应用价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 69-70.

(收稿日期：2015-12-22)

中图法分类号：R562

文献标识码：B

通讯作者：金发光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.017