支气管结核介入的诊治方案

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科



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支气管结核介入的诊治方案

Diagnosis and interventional treatment of bronchial tuberculosis

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

金发光

金发光，男，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科主任，博士，教授，主任医师，博士生导师。现任陕西省医学会内科学分会主任委员、呼吸结核分会名誉主任委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会呼吸医师分会常务委员、中华医学会呼吸病学分会委员、中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学分组副组长、中国支气管病及呼吸内镜委员会副主任委员、中国老年医学会呼吸和危重病委员会常务委员、国家卫生部内镜专家委员会常务理事、《中华肺部疾病杂志(电子版)》、《转化医学(电子版)》、中国呼吸医师网站副总编辑等职务；兼任《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国急救医学》、《中华临床医师杂志(电子版)》、《中华诊断学》等杂志常务编委或编委。获国家科技进步三等奖1项、军队医疗成果一等奖2项、军队科技进步二等奖2项、陕西省科技一等奖1项、陕西省科技二等奖1项、中华医学会科技三等奖1项。主要致力于呼吸衰竭、肺癌早期诊断和呼吸系统疾病介入微创诊治等方面的研究，并在国内形成明显特色和优势。承担国家自然科学基金5项、国家卫生行业重大专项1项、国家科技重大专项课题“十二五”重大新药创制课题分题1项、军队科技攻关重点项目1项及军队临床重点创新项目等14项课题。发表论文354篇， SCI收录51篇，出版医学专著(包括主编、副主编及参编)15部。

【关键词】支气管；结核病；介入诊治；方案，诊治

支气管结核是发生在气管或支气管部位的结核病。其病变不仅限于黏膜层，如治疗不及时，病变可发展到黏膜下层、肌层、软骨，甚至可侵犯外膜或支气管外的组织结构，因而以往使用支气管内膜结核的诊断名称似欠准确，现已公认应改称为支气管结核[1]。

随着支气管镜介入技术的快速发展，肺结核合并支气管结核的的被检出率越来越高。国内一直没有正规进行过全国范围内关于支气管结核真实发病率的调查和统计，仅限于一些局部地区或者一些学者对本单位患者的统计。据国内外文献报道，40%～90% 的活动性肺结核都合并有支气管结核，危害性极大，支气管结核可能在短期内出现支气管软骨破坏、气管塌陷或软化，加之支气管内肉芽组织的生成及局部瘢痕的形成，可以使气管狭窄或完全闭塞，出现肺不张和反复感染，最终导致肺毁损和肺功能丧失，因而支气管结核是造成肺毁损的最主要原因之一[2-4]。 我们曾报道1 422例荧光支气管镜检查结果分析，其中258例进行病理检查，支气管结核67例(25.67%)[5]。

近年来，支气管结核的发病特点具有：①肺部浸润结核并不明显，而气管、支气管结核广泛存在；②黏膜充血、水肿较少，而糜烂、溃疡合并肉芽增生及纤维瘢痕增生较多；③ 肉芽组织和瘢痕形成，造成气管、支气管狭窄比例增大，段、叶甚至一侧肺闭锁或肺不张，肺毁损比例增多；④气管、支气管软骨破坏，形成气管软化的比例增大；⑤误诊率较高，易误诊为支气管哮喘、支气管肺癌和阻塞性肺炎，支气管镜检查及活检是诊断支气管结核最快、最准确的方法；⑥全身抗结核治疗效果差，局部介人干预治疗已成为支气管结核治疗最有效的治疗方法[6-7]。

对于应用介入性肺脏病学技术诊断和治疗支气管结核，国内已有数家医院进行了探索，各有不同的经验介绍和教训，但目前尚未形成统一规范的标准化介入诊治方法。笔者根据临床研究及文献复习对支气管结核介入诊疗方案进行系统论述，以供临床同行参考。

一、支气管结核的介入诊断

支气管介入诊断技术是支气管结核最可靠和最准确的方法。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，可确定支气管结核的有无，支气管结核的类型、部位、范围、严重程度，还可判断是否合并支气管狭窄以及狭窄的原因[8]。支气管结核在支气管镜下大体可表现为支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管壁软化及支气管淋巴结瘘等现象[9-10]。我国《支气管结核的几点专家共识》将支气管结核分为5种类型，即炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型以及管壁软化型，笔者认为应再加第6型，即支气管淋巴结瘘型。目前大多数学者建议：对所有肺结核或可疑肺结核患者均应常规进行支气管镜检查，全部病例均在可疑部位活检、刷检并镜下吸痰或灌洗留取标本，进行组织学、细胞学和细菌学(结核杆菌)检查[11-12]。

二、支气管结核的介入治疗

气管、支气管结核因其病变的特征性易造成气管、支气管黏膜、黏膜下层、甚至肌层和软骨的破坏，继发性引起肺不张、阻塞性肺炎和肺毁损。单纯的全身性药物治疗效果不佳，应尽早实施支气管镜介入干预治疗，尽最大努力保护支气管和肺脏，减少切除肺脏的外科手术。目前支气管镜下介入治疗的方法有局部灌注或黏膜下注射抗结核药物(如异烟肼或卡那霉素等)、冷冻、微波、氩气刀、高频电刀、高压球囊扩张以及临时支架置入等，术前要评价气道狭窄的性质、部位、程度、长度及其与周围血管的关系，特别要评价狭窄远端气管的通畅情况及远端肺组织功能状态。然后根据评价结果以及支气管结核的临床类型选择合理的介入治疗方法。即提倡个体化治疗方案。不同类型介入治疗技术有各自的特点、适应证、治疗价值及并发症亦不相同。现就各种介入治疗方法进行规范探讨。

1.抗结核药物局部注入: 经支气管镜气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用。由于局部药物浓度高，可有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进病灶吸收等。经支气管镜气道内给药分为病灶表面局部药物喷洒和病灶内抗结核药物加压注射。药物喷洒主要用于炎症浸润型、溃疡坏死型，局部加压注射主要适用于肉芽增殖型。至于给药种类、剂量、给药时间，目前多属经验治疗与探讨，尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究。

2.冷冻术:冷冻治疗主要是基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温，一方面导致局部结核肉芽肿组织及结核分枝杆菌菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并溶解坏死，另一方面引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而坏死。笔者通过对38例肉芽增殖型支气管结核给予全身抗结核化学治疗基础上加用冷冻治疗并与单纯化学治疗相比较，结果发现冷冻组有效率达100%，明显优于单纯化学治疗组的78.9%[13]。

鉴于冷冻治疗的机制及特点，综合部分学者观点[14]，结合笔者临床应用冷冻治疗约5 000余例支气管结核的经验，得出以下体会：①冷冻术主要适用于肉芽增殖型和溃疡坏死型，尤其是伴有气道狭窄行扩张术前准备者；②可采用冻切、冻融2种治疗方式。冻切可直接撕扯下坏死组织和肉芽组织而立即消减病灶，打通闭塞支气管；冻融较其他介入手段作用慢，并具有延迟效应，远期疗效好；③在冻切时应高度重视大出血并发症，首先在冻切治疗以前均应进行肺血管造影检查，治疗的支气管周围肺动脉分布解剖要非常清楚，尤其是右肺中间段和中叶支气管结核的冻切治疗更应防止大出血并发症。

3．热消融术:热消融疗法包括微波、高频电刀、氩气刀、激光等。主要是依赖于热效应毁损病变组织而达到治疗目的。因热消融术均可造成气道黏膜损伤，刺激黏膜增生而易形成气道瘢痕狭窄等副作用，因而热消融术在治疗支气管结核时应慎重使用。目前热消融术主要用于支气管结核肉芽肿或坏死组织导致的中心性气道狭窄以及瘢痕狭窄型支气管结核球囊扩张术前的瘢痕切除或松解等辅助治疗。也可用于气道口完全闭锁而远端气道和肺组织功能良好病人的气道口探查等。不单独用于治疗支气管结核[15]。

4.高压球囊扩张术:球囊扩张治疗的原理是通过球囊充盈膨胀，导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，从而使狭窄气道得以扩张。高压球囊扩张术目前在支气管结核瘢痕性狭窄治疗中得到广泛应用。国内外许多学者均对其疗效、适应证、并发症、使用方法和安全性进行了观察评估，得出了球囊扩张安全有效的结论[16-17]。笔者通过对大样本支气管结核并气道狭窄高压球囊扩张的治疗，取得了较好的近期及远期疗效[18]。有以下建议提供参考：①结核性中心气道狭窄，尤其是瘢痕性狭窄是高压球囊扩张的最佳适应证，结核性气道软化亦可进行扩张；②应严格把握适应证，做好术前准备，把握好扩张时机。球囊扩张前应进行胸部螺旋CT、支气管三维重建和支气管镜检查，准确判断狭窄程度、长度以及远端气道和肺组织功能，严格掌握扩张指证，并选择合适的球囊导管;③对于有坏死形成，肉芽组织增生及瘢痕形成的混合型狭窄，可先用冷冻、氩气刀或电刀等方法清除坏死组织和肉芽肿，保持气道通畅，积极加强全身抗结核治疗，待气道内局部病灶基本控制后再进行球囊扩张；④对于狭窄程度重且管口已封闭的患者，可先用氩气刀或针形电刀烧灼封口寻找气道口，再用探针或导丝探查进入深度，然后再选用合适球囊进行扩张；⑤对于瘢痕狭窄程度重且口较小或呈环形狭窄的患者，可先用高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解，然后再行球囊扩张，扩张时应逐渐增加压力及扩张时间，切不可骤增压力或持续扩张，防止出现较大的撕裂伤，甚至出现纵膈气肿、气胸、气管-胸膜瘘、气管-食管瘘及大出血等严重并发症；⑥气管狭窄应在全麻下进行，并应保持生命体征平稳；⑦多部位、多叶段支气管狭窄，应采用先中心气道及近端向远端扩张顺序进行；⑧扩张时如出现胸闷、气短、心慌等并发症时，应立即停止操作，行床旁胸部X线片检查并进行相应处理。

5.支架置入术:支气管内支架治疗是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通畅。气管支架对恶性肿瘤引起的狭窄能达到缓解呼吸困难和提高生活质量的作用，可以使患者延长生存时间，提供其他治疗机会[19-20]。但对于支气管结核狭窄来说支架不管是金属或硅酮支架都是作为一种异物置入气道的。2005年美国食品药品管理局在其网站上发布警告：应避免在良性疾病患者中使用金属支架[21]。20余年来，国内给结核性气道狭窄病人放置了不少的支架，其远期效果极差，短期之内重新狭窄。另外，支架断裂切割管壁形成气管-食管瘘、气管-纵膈瘘、气管-胸膜瘘、出血等并发症亦有发生，给病人带来了医源性的大灾难。近年来，随着硅酮支架及临时性全覆膜金属支架的应用，似乎给病人带来一些益处，但仍缺乏前瞻性多中心、随机对照研究和远期随访资料。因而，支气管结核狭窄患者应尽量避免使用支架置入[22]。鉴于支气管结核易引起的气道狭窄存在着经各种支架治疗效果不佳的情况，笔者根据20余年的经验及综合国内外大多数专家的观点认为：①结核瘢痕性狭窄通过以球囊扩张术等联合治疗反复多次仍难以维持气道开放状态的患者，可给予短期使用腔内支架置入，原则上支架种类的选择应以能方便取出的硅酮支架或全覆膜支架为宜；②管壁软化型患者气道壁支撑结构永久性破坏或缺失，最有效的方法是软化段气道内支架置入，由于此型患者的支架多为永久性置入，故应选用无覆膜的金属网眼支架；③由于支架是一种异物置入，植入后肉芽组织增生所致的再狭窄不可避免，不管是硅酮、金属覆膜或不覆膜支架都会有同样的结果，后续发生的再狭窄对患者和医者来说都是无穷无尽的痛苦。因而建议均应以置入临时性支架为宜；④临时支架放置时间以不超过6个月为妥，长时间放置为支架取出设置了障碍，尤其是金属网眼支架，为解决此问题，建议每周应挪动支架位置一次；⑤支气管结核并发气道狭窄、闭锁，远端气道和肺组织毁损并功能丧失，反复感染，咯血，在全身抗结核治疗基础上加强支气管局部介入治疗仍效果不佳者，均应考虑外科手术切除[23]。

综上所述，支气管结核发病率高，发展速度快，易误诊漏诊，短期内可造成肺毁损，支气管镜早期介入干预是诊断和治疗支气管结核最有效的方法。但目前尚缺乏全国统一的操作规范，希望全国呼吸科和结核科、以及呼吸介入的医生对此进行广泛研究，以便形成合理有效和安全可行的介入诊治方案。

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(本文编辑：张大春)

金发光. 支气管结核介入的诊治方案[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 1-4.

(收稿日期：2015-12-26)

中图法分类号：R562

文献标识码：A

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.001