刘氏温胆汤临床应用研究

高少才　屈小元　马战平

陕西省中医医院名中医刘华为工作室(西安 710003)



·医案医话·

刘氏温胆汤临床应用研究

高少才屈小元马战平

陕西省中医医院名中医刘华为工作室(西安 710003)

温胆汤首见于唐代《备急千金要方》和《外台秘要方》中，其中《外台秘要方》注明其源于《集验方》。考《集验方》乃南北朝名医姚僧垣(公元499～583年)所撰，原方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、炙甘草六味药物组成。宋代陈无择《三因极一病证方论》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片，指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎(痰)，变生诸证”，《三因方》这一调整，遂使温胆汤之药性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为陈无择之温胆汤。历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。刘华为教授倡导气化论，擅用活用温胆汤化裁治疗疑难危重症可谓是别出心裁。

温胆汤最早当出于南北朝名医姚僧垣《集验方》(已亡佚)，其后唐代《备急千金要方》[1]及《外台秘要方》[2]均有引载，处方组成：生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚(炙)、甘草一两(炙)六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，此胆寒故也。宋代陈无择《三因极一病证方论》[3]中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片，指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎(痰)，变生诸证”，《三因方》这一调整，遂使温胆汤之药性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为陈无择之温胆汤[4]。纵观全方，寒温并用，升降并行，其功不在“温”，而在清化痰湿，调理气机，平胆和胃；热象偏重者加黄连则称之为黄连温胆汤[5]。刘华为教授倡导气化论，擅用活用温胆汤化裁治疗疑难杂症，现介绍临床典型病案如下：

1心悸(冠心病，重度心衰)

龚某，男，80岁，2004年10月26日以20d前出现双下肢肿胀，心悸、气短、胸闷明显加重，活动后尤甚初诊。患者于20余年前无明显诱因开始出现心悸、胸闷、气短，活动后加重，时伴心前区疼痛，被外院诊断为冠心病，曾多次住院治疗，病情时轻时重。查ECG示：①心动过缓(52次/min)，②房颤伴差传，③心肌缺血，④Ⅲ°房室传导阻滞。胸片示：①主动脉硬化②心衰③右侧少量胸腔积液。遂按“冠心病，全心衰Ⅲ°”入住陕西省中医医院心内科重症监护室，中医以益气活血利水为法，西医常规扩管、利尿、强心、抗感染等治疗，但患者病情无明显缓解，且进行性加重，遂延请刘华为教授会诊。综前之症，察舌质红少苔，舌边有瘀点，脉细缓。辨证为痰热水瘀互结于心胸，治以化痰清热、活血利水，处方温胆汤合小陷胸汤化裁：黄连7g，清半夏、橘红、茯苓、杏仁、桂枝各10g，全瓜蒌30g，葶苈子、桑皮各15g，旋复花包煎12g，椒目9g，炙甘草6g，大枣4枚。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：服药3剂后，心悸、胸闷、气短症状有所改善，咳嗽、咳痰减少，双下肢水肿消失，仍有头晕、乏力，阵发性夜间呼吸困难，纳眠可，二便调。舌质红，苔黄而干，脉细缓。因水肿已消，处方以前方去葶苈、椒目，10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：服药10剂后，患者心悸、胸闷、气短不著，乏力减轻，可平卧休息，惟偶有口干，腹胀。舌淡胖，苔白根略厚少津，脉细迟。辨证为气阴两虚、痰湿阻滞气机，治当益气养阴、理气化痰，处方温胆汤合生脉饮化裁：党参、生黄芪、麦冬、竹茹各15g,茯苓、枳壳、荷叶各10g,橘红12g,清半夏、五味子各9g,炙甘草3g。4剂，每日1剂，水煎，早晚分服。后随访患者病情缓解稳定，已无明显不适。

按本案为心血管急重危症患者，入院后经常规治疗不效，刘华为教授会诊后认为，患者心气(阳)虚衰于前，阳虚不运，致心肺气化失司，痰瘀互结，郁而化热，表现为痰、热、水、瘀互结于心胸的复杂态势。虽病本虚而标实，但标实为急，当先治之，缓则治其本。故用温胆汤合小陷胸汤涤荡胸中之痰热，“水结宜下”，葶苈大枣汤配合椒目以利水，妙在桂枝一味，振奋心阳，温化才能促进气化，气化则水行。旋复花为活血上品，化淤而不伤正，兼平冲降逆之效。诸药合用，共奏化痰清热，活血利水之功。一诊后症减，至三诊时病情已大为缓解，惟乏力、腹胀、舌干少津，乃邪实痰热渐退，正虚气阴不足之端倪。故用生脉散合温胆汤加减，益气养阴，缓治收功。

2眩晕(高血压病)

王某，男，50岁。2010年5月20日以发作性头晕初诊。患者于5年前无明显原因出现发作性头晕，时测血压160/100mmHg，在当地医院诊断为“高血压病”，长期服用“硝苯地平控释片”30mg/d，血压波动于140-150/90-100mmHg。现症为头晕，纳差，夜休差，入睡困难，夜梦多，舌质红苔黄腻，脉弦细滑。辨证为痰湿阻络，治以化痰通络，处方温胆汤化裁：橘红、茯苓、姜半夏各15g,苍术、菖蒲各10g，黄连、枳壳、炙甘草各6g，制附片4g先煎。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：头晕明显好转，偶感头重，精神欠佳，易疲劳，食欲不振，测血压130/80mmHg，“硝苯地平片”减量服至15mg/d。舌质淡红，苔白略厚，脉细滑。治以健脾益气利湿，处方补中益气汤合猪苓汤化裁：生黄芪30g，党参、橘红、茯苓、猪苓、泽泻、炒白术各15g，苍术10g，黄连、炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按高血压病中医认为属于眩晕范畴，发病机制主要在于肝肺气机升降出入失司，核心是以脾胃为中枢的五脏气化功能失调，经曰：诸风掉眩，皆属于肝，这是关于眩晕病机的高度概括。刘华为教授根据中医气机气化理论探索出一套独特的诊治高血压病的方法，他认为“痰瘀(水瘀、湿瘀)互结”是高血压病的根本病机之一，主张“病痰饮者当以温药和之”和“通阳不在温，而在利小便”的治疗痰湿原则，运用温胆汤或温胆汤合五苓散、补中益气汤、半夏泻心汤等随机化裁治疗高血压病，疗效卓著，值得借鉴。

3中风(高血压、脑梗塞合并症)

赵某，女，61岁，2009年12月23日以右上肢无力麻木2月初诊。2月前，患者因出现右上肢无力麻木在西安市航天医院住院治疗，诊断为“脑梗塞”。既往有高血压病史10余年，目前正在服用“降压药”，血压维持比较平稳。现症为头晕，右侧肢体麻木无力，左侧偏头痛，口干、口苦，眠差，纳可，二便调。舌质红苔黄略厚腻，脉沉弦滑。辨证为中风之痰瘀互结兼气分有热证，治以化痰清热、活血通络，处方温胆汤合白虎汤化裁：黄连8g后下，橘红、茯苓、枳壳、竹茹、粳米、姜半夏各15g，生石膏、夏枯草、草决明各30g，知母、黄芩各10g，炮姜9g， 7剂，水煎服，日1剂，早晚分两次。

二诊：服上药后右上肢力量增加，头晕、头痛症状减轻，仍时有胃脘胀痛,大便略溏，舌质红苔黄厚根腻，脉弦细滑。上方去石膏、知母，加生龙骨、生牡蛎各30g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分两次。

三诊：患者自觉手麻木感明显减轻，现仅指尖有有麻木感，胃脘胀痛感不著，大便成形，夜间手胀、耳鸣、头晕好转，纳食可，夜休调。舌质暗红苔薄白，脉弦细滑。治以益气活血，处方补阳还五汤化裁：生黄芪60g,党参30g，川芎、桃仁、红花、当归、地龙各10g，赤芍、橘红、姜半夏各15g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分两次。

按刘华为教授认为中风的本质是脏腑气机升降失常，生克制化(气化)失司导致水(痰、湿)瘀互结。血有瘀便是水，水有瘀血不活，“气化失司，水瘀互结”是中风病的基本病机，治疗上主张通过调节相关脏腑的气机和气化，运用治湿利水，温阳活血，化痰通络，清热养阴等多种治法，使湿祛瘀消，气机调畅，恢复人体正常气化功能。他认为中风急性期多表现为水瘀互结或痰热互结等证候，急则治其标，常用五苓散类方剂既健脾利水，又降低脑压，或用桃核承气汤或抵当汤类，既活血通络，又通腑下气，以降低脑压和血压。恢复期和后遗症期，多为气虚夹痰夹瘀，人体气化不足，喜用温胆汤或(合)补阳还五汤等化痰通络、益气活血。

此案初诊时虽有头晕，头痛，肢体麻木无力症状，但又见胃脘痞痛，此为中焦气机不畅，痰瘀等病理产物阻塞气化通路所致，气机壅滞，气有余便是火，故见口干口苦，脉沉弦滑，舌质红，舌苔黄厚腻，故辨证为痰瘀互结，气分有热。治疗上温胆汤合半夏泻心汤调节中焦气机。至三诊时，主要矛盾表现在气化不足的一面，因此方选王清任之补阳还五汤，大补元气，活血通络，标本兼治。此外，刘华为认为麻和木的病理本质是不同的，麻为气虚，木为痰湿阻滞，这是临证辨证的眼目，治疗时要细加鉴别。

[1]唐·孙思邈著.《备急千金要方》[M].北京:中医古籍出版社.1999:217.

[2]唐·王焘著，高文柱,等.校注《外台秘要方》[M].北京:华夏出版社.2009:329.

[3]宋·陈无择著.《三因极一病证方论》[M].上海:上海人民出版社,2005:200.

[4]李永．清以前温胆汤类方主治病证分析[J]．辽宁中医药大学学报，2008，10(10):23-24.

[5]高少才.“凡十一藏,取决于胆”新释[J]．陕西中医，2008，29(7):901-902.

(收稿2016-02-16;修回2016-02-28)

温胆汤胆寒气郁痰涎 刘华为

R289.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.077