慢性乙肝病因病机治法探要

龚枫评　韩　旭　 龚俞睿　王景华

陕西省城固县卫生学校(城固723200)



慢性乙肝病因病机治法探要

龚枫评韩旭 龚俞睿王景华

陕西省城固县卫生学校(城固723200)

目的：探索慢性乙肝切中要害的病因病机及其有效治疗方法。方法：总结我们三十多年临床治疗慢性乙肝的经验，追踪研究、发现了慢性乙肝的主要病因病机是一虚二毒三失调，治疗不过用苦寒解毒，采用扶正祛邪调防祛毒的综合而有显效的治疗方法。结果：从临床实际运用中研究发现了慢性乙肝的成因机理并形成了慢性乙肝治疗的辨证论治五法。结论：长期临床应用效果良好。

慢性乙型病毒性肝炎，临床常见有阴阳失调、虚实互见的一系列复杂的临床表现，治疗非常棘手。我们践行了三十多年临床治疗性观察研究，逐渐摸索出本病的病因病机及治疗大法，现撮要报告如下：

1慢性乙肝病因病机

通过临床观察，我们研究发现慢性乙肝的主要病因病机的成因机理是一虚二毒三失调。

1.1一虚指人体正气内虚病毒侵入，“邪之所凑，其气必虚”[1]，包括气血阴阳长时程、多方式、多种类的累积性损伤“与再生修复的平衡失调”[2]，导致人体的形体、功能俱虚，此时病毒侵入形成各种形式的虚损性临床特征，症如面色萎黄，乏力、易感冒、纳差、腹胀、厌食、便溏，失眠、多梦、心悸、胁肋隐痛、畏寒、疲劳、精神不振、生存质量低下等症状；慢性迁延性患者多见面色灰暗、光泽不均、食欲不振、腹胀便稀、气弱懒言、身倦无力、舌质色淡、脉弱或弦细，小三阳或大三阳、或HBsAg(+)等。这种正气虚衰的表现往往是该病临床的主要症状，所以我们首先归之为“一虚”。

1.2二毒一指各种途径外袭的乙肝病毒直接侵入及“疫毒之邪内伏于肝”[3]所致慢性乙肝临床特征是：“HBsAg(+)>6个月以上；血清HBV.DNA>105copies/ml；ALT/AST水平持续或间歇性升高；肝组织活检显示慢性肝炎”[4]。二指因正气虚、脏腑气血精液化生不足，机体功能低下，代谢不畅，废物内积不能完全降解而成毒，或体内脏腑互不协调、互相戕害、内耗内攻成毒、给乙肝病毒侵入创造了机会；或二者兼而有之。慢性乙肝长期危害机体，而致人体的阴阳、气血、津液发生紊乱、导致各种兼症频发，临床表现为或挟湿、或挟痰、或挟瘀、或挟燥伤津、或气滞成郁等，我们将此类病理产物亦称之为“毒”。

1.3三失调人体正常生理活动中，肝主疏泄而使气血调和，但在“逆春气，少阳不生，肝气内变”[5]的情况下，气血正常运行失调，气郁、气滞、气结、气阻、气不化水、气不行血、气机攻窜或凝集成聚，则致机体防御功能失调而病毒侵入；血之动静藏调失司，瘀滞、粘结、瘀阻、凝结，气血防预无力而病毒侵入；气不化水、水不成津、气化失司、成饮成痰、或浸漏成臌、或阻脉成瘀、无力阻击病毒。造成气血水内停，气痰瘀互结，机体自身功能难以发挥，病毒肆虐，人体自身“阴阳自和”[6]——病损的自然修复功能以及自身的自然屏障、自然抗体、自我保护功能全面紊乱、甚至病损难复，致使病程缠绵、预后不良。这一切的病理变化可归结为“失调”。

2慢性乙肝辨证论治五法

我们认为辨证论治、恢复机体“阴阳自和”[6]功能、加之因势利导的抗病毒之法的运用，是治肝病抗病毒的关键。辨因机抗病毒、多法组合对因对机对症治之，是我们治疗慢性乙肝抗病毒的具体途径。经长期临床应用观察与追访效果良好。现探要如下：

2.1扶正气抗病毒针对“气虚毒蕴是慢性乙肝的主要病理基础”[7]而确立本法。慢性乙肝治疗不能一味的使用补益之品，既是正虚的情况下亦要重用补虚抗病毒之品，故称“扶正气抗病毒”。在归芍四君子汤的基础上，抗病毒重用生黄芪、生甘草、紫草、白花蛇舌草，善用猪牛肝脏制品——核糖核酸、紫河车、黑蚂蚁等扶正气。本法是“中医在调节免疫抗病毒”[8]的重要途径。

2.2祛湿邪抗病毒湿为阴邪，入血恋肝、缠绵粘滞、耗伤正气、多途为病。阳气亏虚则成寒湿型慢性乙肝，形寒畏冷、面色暗垢、肢体倦缩、分泌物、排泄物黏腻、舌质淡胖、舌苔白滑而腻、脉弦细兼濡，并见“慢性乙肝临床特征”。以右归饮和三妙散为基础，温阳散寒祛湿抗病毒，重用仙灵脾、怀山药、薏仁、苍术；热重于湿型，症见“慢性乙肝临床特征”，舌质绛红苔黄腻，脉弦滑数。用龙胆泻肝汤和茵陈蒿汤为基础，重用柴胡首、板蓝根、白花蛇舌草、蒲公英抗病毒；湿热并重型，症见黄疸和“慢性乙肝临床特征”，用三仁汤和茵陈蒿汤为基础，重用茵陈、苦杏仁、白英、败酱草抗病毒；湿重热微型，症见水湿为患症和“慢性乙肝临床特征”，用黄芪二苓汤和二妙散为基础，重用黄芪、猪苓、苍术、柴胡首抗病毒；正虚湿热留恋型，症见气阴虚症和“慢性乙肝临床特征”，用一贯煎和小柴胡汤为基础，重用川楝子、柴胡首、使君子抗病毒。我们在长期临床治疗中，从上千例慢性乙肝患者中观察发现：乙肝病毒其性属湿，默然为害，邪性属阴，缠绵难愈。治湿抗毒，祛毒务尽。

2.3清营血抗病毒乙肝病毒经皮肤接触血液或体液，如纹身、污染的注射针头、扎耳洞、输血、性传播、母婴传播，或医疗感染等形式，在乙肝传播上起重要作用。但入血入肝的为害最为严重，而且长期损害肝脏，造成慢性乙肝。清理营血、清除病毒是治疗本病的当务大法。肝藏血、毒在血在肝，症见“慢性乙肝临床特征”，或HBsAg携带而无症状，“乙肝病邪，具有“伏邪”的特点”[9]，无症状的“慢性乙肝有着隐匿发病的特征”[10]。用清营汤和清瘟败毒饮为基础，重用赤芍、紫草、牡丹皮、白花蛇舌草抗病毒。

2.4疏肝健脾抗病毒乙肝病毒伤肝、病位在肝、肝失疏泄、正伤邪进；脾主运化、化生营养、充养肝脏气血阴阳。脾为后天之本，“见肝之病当先实脾”，疏肝健脾、并驾齐驱、贯穿于慢性乙肝防治调养的始终。用逍遥散和六君子汤为基础，重用郁金、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英抗病毒。我们在乙肝病毒携带者的治疗中广泛使用此法，效果满意。对高危人群中的预防使用本方加贯众、松针、板蓝根有很好的作用；在治疗慢性乙肝后期康复使用中，我们发现本方有增强体质、提高免疫力的功效。此外，在调畅情志、缓解压力、增加食欲、促进消化吸收有明显的临床疗效。

2.5活血化瘀抗病毒乙肝病毒入血影响血液的微观环境，侵入肝脏影响气机疏泄。“气为血帅、血为气母、气行血行、气滞血瘀”，乙肝病毒造成气滞血瘀，破坏肝脏功能。临床表现为：胁肋胀满，胁下刺痛，面色青暗，舌质绛红有瘀斑瘀点，脉沉细涩，及其“慢性乙肝临床特征”。在治疗本类病人中，发现乙肝病毒影响肝脏气血疏泄的全程，造成气滞血瘀贯穿全程。因此，活血化瘀抗病毒贯穿于慢性乙肝治疗的全程。而且越早使用临床效果越好，对防止病情发展、加重肝纤维化有重要的治防意义。我们用王清任的通经逐瘀汤和当归补血汤为基础，重用红花、赤芍、水蛭、白花蛇舌草抗病毒。慢性乙肝后期，正虚邪微之肝纤维化、肝腹水，我们善用水蛭、红花、桃仁、水红花子、商陆、三七、山楂、金石斛等，对逆转恶化的病情有积极的防治意义。

3讨论

对本病的长期临床治疗观察，发现乙肝病毒为病是一虚二毒三失调诸因素合和致病。经过慢性乙肝治疗五法的辨证论治、扶正祛邪调防祛毒，以达到自身“阴阳自和”而病去。慢性乙肝辨治五法不过用苦寒清热解毒之品，处处以保护并培养自身正气为先，尽可能使“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)。辨证施用扶正祛邪之品，注重以脏补脏的猪牛肝脏制品核糖核酸的施用。重视肝气疏泄一身气机之动力源泉——肝血的调补，重用黄芪、当归。同时对面色黑暗无光泽、“善洁、面青、善怒”(《难经·十六难》)、手掌偏红者，虽无肝掌、痴蛛痣及肝纤维化检测阳性征者，重视养血活血、早期防纤，善用桃仁、红花、穿山甲、炙鳖甲。“损其肝者，缓其中”[11]、“肝苦急、急食甘以缓之”[12]，重用白芍、生甘草、枸杞、大枣，同时，发挥患者主观能动性，远离酒精、油炸、霉变、盐腌制腐败含毒饮食品，合理膳食，乐观锻炼，增强体质，“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生篇》)，按时作息，谨慎劳逸，增强主观康复意识与愿望。医患合力，使该病早治早效早康复。

[1]黄帝内经·素问·评热病论[M].北京：人民卫生出版社，1995：197.

[2]赵运超.基于《慢性乙型肝炎防治指南》讨论中医治疗慢性乙型肝炎的优势[J].世界最新医学信息文摘，2016，16(2)：138.

[3]刘洋，卢秉久.卢秉久中西医结合治疗病毒性肝炎验案2则[J].湖南中医杂志，2016，32(2)：109.

[4]黄志强 主译.希夫肝脏病学[M].北京：化学工业出版社，2006.681.

[5]黄帝内经·素问·四气调神大论.北京：人民卫生出版社，1995：13.

[6]熊曼琪.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社，2011:136.

[7]张朝曦，刘平华，林怀德. 气虚毒蕴是慢性乙肝的主要病理基础[J].中国中医药现代远程教育，2009，7(12)：189.

[8]陈小聪，邓鑫，李椿莹，覃晓雾，莫荔荔.中药结合抗病毒治疗慢性乙型肝炎的研究近况[J].大众科技，2016，18(2)：110.

[9]熊福林，余国友.余国友从脾阴虚证论治慢性乙肝经验初探[J].浙江中医杂志，2016，51(3)：200.

[10]胡美东，胡亮明，刘春燕.中医治疗无证可辨慢性乙肝临床研究[J].亚太传统医药，2016，12(6)：106.

[11]段延萍.难经·内经·理论与临床[M].北京：人民军医出版社，2009：8.

[12]黄帝内经·素问·藏气法时论[M].北京：人民卫生出版社，1995： 141.

(收稿2016-05-11；修回2016-06-12)

乙型病毒性肝炎/中医药疗法病因病机

R212.6

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.061

△北京中医药大学第三附属医院(北京100029)

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