围绕“四个重” 抓好病案质量

黄 芳

(慈溪市人民医院)

围绕“四个重” 抓好病案质量

黄 芳

(慈溪市人民医院)

通过剖析医院当前病案管理中存在的各种质量问题,提出了病案形成过程中的质量控制方式。对医护人员采取加强培训,提高思想意识,规范核心制度,重视病历内涵质量,持续监督指导,加强环节质控,共同协作干预,减少病历缺陷等一系列措施,提升病案质量管理,以满足医院发展的需要。

病案 质量控制

医疗质量是医院发展的生命线,病案质量是医疗质量的重要组成部分,也是临床医疗、教学、科研、法律不可缺少的医学资料,在医院管理中起着举足轻重的作用。病案作为医院医疗活动的客观记录,已成为处理医疗事故纠纷的重要证据,加强病案质量控制就显得尤为重要。笔者以所在的慈溪市人民医院为例,就病案形成过程中的质量控制谈谈心得。

一、提高认识,重培训

近几年来,随着医患纠纷发生率的逐年提高,患者和家属的法律意识和自我保护意识也逐渐增强。病案作为法律赋予的原始证据,既是纠纷鉴定的重要文件,也是为当事人提供伤害事件、工伤案件、伤残和劳动力鉴定及出生证明的权威材料。提高广大医护人员和病案管理者的法律意识,已成为医改新形势下面临的新挑战。

为此,医务科、质控办每年分批次组织临床医护人员进行《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《侵权责任法》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范》等相关知识的学习和培训,尤其是进修实习医师及新进毕业生等特殊群体。培训中重点明确病历书写的时限要求,甲级、乙级、丙级病历的知晓程度等,培养他们良好的病历书写习惯、严谨的工作态度和对病人尽责的责任心,使他们深深感悟到病案形成过程中质量控制的重要性,避免因医生书写不及时、不规范及误写导致的纠纷赔偿。

二、规范制度,重落实

病案质量是医疗质量的反映和体现,医务人员应不断规范医疗行为,完善查房制度、会诊制度、交接班制度等核心制度。本着“对患者负责、对医院负责”的态度,客观、及时地记录医疗活动的实际情况,真实准确,杜绝电子病历中因复制粘贴功能导致与实情不符、张冠李戴、医师三级查房雷同等低级错误。重视疑难病例、死亡病例讨论例会制度,以提问、辩论的形式,剖析诊疗过程中的质疑和缺陷。如各类检查报告单要与医嘱相吻合,病程记录和抢救记录是否翔实规范、完整及时等,临床工作中经常出现“重抢救、轻记载”的情况。

为此,要呼吁上级医生在以身作则的同时,积极肩负起“传、帮、带”的责任,及时审查、修改下级医师的病历,保证病历书写质量。部分医护人员时限意识薄弱,经常出现“写回忆录”的现象,一旦出现医疗纠纷,常会使医院处于被动局面。

三、提升质量,重监督

加强病案形成过程中的多环节质量控制,是提高病案质量的关键所在。第一环节：临床科室成立由科主任、护士长、科室质控员组成的科室质量控制小组,做到科室病历每份自查,在自查、自检中提高本科的病案质量,发现问题及时纠正,以构筑科室病案质控的第一道防线。第二环节：医务科每月组织由质控专职人员、住院总医师等组成的病历质控专家组,以随机抽查的方式,对临床科室运行病历进行检查,对缺陷较多的科室进行复查、监控,使病历档案质量在档案形成过程中得到有效控制。同时还不定期穿插单病种临床路径等病历专项检查,并以简报方式将奖惩情况通报全院。第三环节：病案科专职质控医师,根据标准对归档病历进行检查、评分、分级,不合格病历予以退回,并针对检查结果落实整改及奖惩措施。第四环节：由业务院长牵头医院病历质控专家组,定期复审乙级、丙级病历,并将结果反馈给业务院长予以奖惩。

这种多环节病案质控旨在通过层级管理,保障病案质量,践行PDCA循环,夯实病案内涵质量,从而达到持续质量改进的目的。

四、加强控制,重协作

病案的形成是一项系统工程,是医护人员集体智慧的结晶,在病案的形成过程中需要多部门协作,任何一个环节出现问题,必将影响一份病案的质量。病人住院期间,由于经管医生资质不一,功底参差不齐,导致运行病历中病程记录的专业性及三级查房内涵质量缺乏。科室质控员、科主任及质控专职人员应相互协作,有效告知医生,并规定其在时限内针对缺陷修改,完善病历内涵。各医技科室尽量做到及时报送辅助检查单,临床中往往出现个别检查结果未出就已经出院的病例,经管医护人员应及时将辅助检查报告单归入病案,保证其完整性。原则上,出院病历必须经过科室质控人员检查合格后,方可进入出院程序。病案室工作人员重点做好终末病案(归档病历)审查,如病案整理排序过程中、病历首页微机录入中,由于医护人员责任心不够,出现排序错误、病案首页缺项、病程记录与首页数据不符等现象,发现问题应及时通知住院医师及上级主管医师来病案室纠正,特殊情况,如遇ICD-10编码未能确定,可以与病房主管医师沟通、商议再确定,尽量做到零缺陷。

总之,提高病案质量是一项长期不懈的工作,只有把病案质量抓好,医院的管理、医疗、服务才能得以质的飞跃。在临床实际工作中,广大医护人员及病历档案管理人员应更新观念,树立自觉遵守相关规章制度的意识,增强对病历档案重要性的认识,准确掌握病历书写质量标准,完善病案质控管理,从而更好地维护病人、医院和自身的合法权益。

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[2]陈琳.医院病案质量在全程管理的体现[J].中国误诊学杂志,2012,12 (9)：2120.