腹部手术病人全身麻醉复苏期间半侧卧位对康复效果的影响

黄　玲，张爱桂，蒙丽英，张丽凤，黎　阳，黄　冰，潘灵辉



腹部手术病人全身麻醉复苏期间半侧卧位对康复效果的影响

黄玲，张爱桂，蒙丽英，张丽凤，黎阳，黄冰，潘灵辉

Influence of half lateral position during recovery of general anesthesia in patients with abdominal operation on rehabilitation effect

Huang Ling,Zhang Aigui,Meng Liying,et al

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：[目的]探讨腹部手术病人全身麻醉复苏期间半侧卧位对康复的影响。[方法]390例全身麻醉腹部手术病人，根据术后复苏期间不同体位分为两组,观察组270例，采取半侧卧位，即抬高床头30°，同时将病人向左或向右侧翻身20°～30°，背部垫以翻身枕；对照组120例，取去枕平卧位，对术后各项康复指标进行比较。[结果]复苏期采取半侧卧位可提高动脉血氧分压(PaO2)，减少舌根后坠，预防压疮的发生。[结论]全身麻醉复苏期间取半侧卧位能促进腹部手术病人的康复。

关键词：半侧卧位;全身麻醉;复苏期;腹部手术;康复；并发症

术后合适的体位对治疗疾病、减轻症状、预防并发症、减少疲劳均有良好的作用。全身麻醉术后未清醒病人常规取去枕平卧、头偏向一侧的体位[1-2]，其目的是为了预防呕吐引起吸入性肺炎。然而该体位是一种强迫体位,不符合生理习惯,影响脑的灌流平衡,也不利于某些伤口的早期引流，甚至加重不适感，影响术后病人的康复质量。我科经过临床研究，发现腹部手术后病人全身麻醉复苏期采取半侧卧位在预防呼吸、循环及其他并发症方面与传统体位相比有明显优势，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年1月—9月行全身麻醉腹部手术病人390例，年龄18岁～60岁；男203例，女187例；手术种类：胃大部分切除术106例，肝脏胰腺肿物切除112例，结肠、直肠手术172例。排除标准：术前有中重度通气功能障碍、心脏病(如肺源性心脏病、心力衰竭和心律失常)、脊柱损伤者。

1.2方法手术结束后带气管插管转入重症监护室，按术后不同体位分为观察组(n=270)和对照组(n=120例)。观察组取半侧卧位，即抬高床头30°，同时将病人向左或向右侧翻身20°～30°，背部垫以翻身枕；对照组取去枕平卧、头偏向一侧体位，6 h后头部垫枕并将床头逐步摇高到30°。

1.3观察指标

1.3.1动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)两组分别在转入重症监护室20 min，吸入氧浓度(FiO2)为40%时(T1)、拔除气管导管前呼吸空气10 min时(T2)、拔除气管导管后4 h停止吸氧10 min时(T3)抽取动脉血行血气分析，观察PaO2和PaCO2变化。成人正常 PaO2值80 mmHg～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，轻度低氧血症为60 mmHg～79 mmHg；正常动脉血PaCO2值为35 mmHg～45 mmHg，大于45 mmHg为通气不足，小于35 mmHg可能为通气过度。

1.3.2拔管时间观察两组病人术后入室到复苏清醒后拔除气管导管所需的时间。拔管指证：Ramsay评分2分～3分，能持续抬头5 s；潮气量>8 mL/kg，血气分析指标：PaO2>60 mmHg(FiO2<41%)，PaCO235 mmHg～50 mmHg，PaO2/FiO2>200。

1.3.3其他并发症心率异常：心率<50/min,或>140/min；血压异常：血压波动超出了基础值的20%(上升或下降)；舌根后坠:舌根后坠时临床表现为随呼吸发出强弱不等的鼾声，伴或不伴有SpO2下降，舌后坠引起完全性气道梗阻时鼾声消失，SpO2进行性下降和发绀；恶心呕吐；压疮。

2结果

2.1两组各时点PaO2和PaCO2比较(见表1)

表1　两组不同时间PaO2和PaCO2比较　 mmHg

2.2两组拔除气管导管时间比较(见表2)

表2　两组拔除气管导管时间比较　min

2.3两组拔除气管导管后4 h并发症发生率比较两组拔除气管导管后4 h舌根后坠及压疮发生率比较差异有统计学意义，心率异常、血压异常、恶心呕吐比较差异无统计学意义。见表3。

表3　两组拔除气管导管后4 h并发症发生率比较　 例(%)

3讨论

3.1腹部手术病人复苏期取半侧卧位可促进呼吸功能尽早恢复研究证实，麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降，不能完全抵御腹腔内容物的静水压[3]，尤其在仰卧位和/或头低位状态下行腹部手术的病人。手术后病人苏醒过程中麻醉药和肌松药逐渐代谢，如果术后继续给予平卧位可因胸腔内容量改变导致残气量下降，影响呼吸功能恢复。表1显示，手术结束病人转重症医学科后在呼吸机提供氧浓度40%，潮气量设置8 mL/kg～10 mL/kg条件下，不同体位两组病人PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组PaO2水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，拔管前和拔管后观察组PaO2明显高于对照组，在不吸氧状态下 PaO2下降，观察组PaO2降低幅度明显小于对照组,提示在全身麻醉术后复苏期采取半侧卧位，使胸廓下部和膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好，增大气体交换面积，促进全身循环，血氧分压提高；两组病人拔管时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示全身麻醉术后复苏期间采取半侧卧位氧分压提高有利于病人复苏。两组PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示体位改变可能只影响换气功能，对通气功能影响不大。

3.2腹部手术病人复苏期取半侧卧位能减少舌根后坠发生传统观念认为，平卧位可预防舌根后坠引起的呼吸道梗阻，实际并非如此。表2显示,当拔除气管导管后4 h内，对照组发生舌根后坠比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示半侧卧位对预防舌根后坠效果较好。全身麻醉后由于麻醉药或肌松剂的残留作用，可使舌肌松弛、舌根下坠，术后镇静、镇痛药物使用亦可发生。仰卧位下咽腔前壁组织及舌骨向咽后壁方向移位，原因可能是下咽腔前部缺乏骨性支持，仅存在肌肉、韧带及游离的舌骨组织，由于重力作用这些组织下垂使下咽腔的前后径缩小，当气流经过狭窄的部分时引起振动，由此产生鼾声。而半侧卧位睡眠时，舌骨前移，使下咽腔相对扩大，减轻了上气道阻塞的程度，改善通气情况[4]。

3.3腹部手术病人复苏期取半侧卧位可预防压疮发生由于手术过程中无法通过改变手术体位而缓解局部组织压力，因此手术病人是院内压疮发生的高危人群，压疮发生率为4.7%～66.0%[5]，特别是手术时间>3 h的病人，每延长30 min，压疮危险性增加约33%。本研究两组病人术中均采取平卧位或仰卧位，骶尾部和背部为主要受压部位，手术时间多数超过3 h，有的7 h、8 h或更长时间。两组病人术后转入重症监护室即查看病人皮肤受压状况，观察组头部抬高并垫翻身枕给予20°～30°侧卧位，转入时发生的19例Ⅰ期压疮病人，经侧卧位后，16例病人好转，余3例协助病人转对侧翻身；对照组转入时发生Ⅰ期压疮9例，给予美皮康减压贴保护，拔管后4 h检查皮肤仍有5例压红，3例新发Ⅰ期压疮，即采取半侧卧位。本研究提示术后即采取半侧卧位可预防和减少术后压疮发生。

3.4其他影响术后部分病人会出现高血压或低血压。在全身麻醉复苏期，随着麻醉药物作用的消退、痛觉与意识的恢复，病人逐渐感觉疼痛和不适等原因，高血压发生率较高；血容量不足等引起的低血压或/和心率增快，不论头部抬高与否高血压/低血压均可发生。本研究提示，两组病人心率异常、血压异常比较差异无统计学意义(P>0.05)，与相关报道一致[6-7]。如果病人为低血容量引起，在补液、输血的基础上，还可使用血管收缩药，对因治疗而不是依靠体位来改善。本研究两组病人术前均留置胃管持续负压引流，术后仍有恶心呕吐发生，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后发生恶心、呕吐与病人自身的情况、手术及麻醉均有关，胃管留置本身也可能引起病人不适和呕吐[8]。胃管置入令食管括约肌关闭不全，病人平卧位时胃部与咽部呈水平位，容易导致胃内容物反流；半卧位时，因重力作用反而可降低反流物的逆行驱动，使胃内容物不容易反流至口腔，即使到了喉部，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出胃内容物的力量更大。两组病人均在清醒后，咳嗽、吞咽反射活跃情况下拔管，观察组病人恶心时都会反射性抬起头或者坐起来呕吐，无一例误吸发生；而对照组病人呕吐时，抬头较为被动或由床旁护士帮助将头摆向一侧，亦未有明显误吸发生。术后6 h内为机体创伤后炎症、渗液、渗血高峰期[9]，观察组病人术后即抬高床头，侧身转向放置引流管侧，使积液集中于腹腔最低位置经引流管引出，可减少腹膜对积液的吸收，降低术后炎症反应，有利于医护人员对引流液颜色、性质和量的观察，及早发现出血倾向。与30°卧位相比，45°半卧位在减少机械通气病人呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率方面并未表现出显著优势[10]；研究表明，30°半卧位时腹腔内容积缩小，腹内压增高，但同时膈肌下降有利于病人呼吸，减轻胸腔内压力，从而降低腹壁张力而降低腹内压，而抬高体位至45°时膈肌下降明显，腹腔内容积更为减少，腹腔内脏器压力明显增大，导致膀胱压大幅上升，使病人发生腹内高压(IAH)和腹腔室间隔综合征(ACS)的风险增加，因此对腹部手术，尤其是对那些具有潜在IAH风险的病人而言，不用片面追求更高角度，选择30°床头角度更优[11]。

4小结

对全身麻醉下行腹部手术的病人，复苏期采取抬高床头30°的半侧卧位能促进呼吸功能的尽早恢复，减少舌根后坠和预防压疮的发生，有利于腹腔液体引流，防止误吸，且不影响血压和脉搏，提高病人的康复质量。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-01-21；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.017

文章编号：1009-6493(2016)02B-0574-03

作者简介黄玲，副主任护师，本科，单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院；张爱桂、 蒙丽英、张丽凤、黎阳、黄冰、潘灵辉单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院。

基金项目广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题，编号：Z2012356。