2型糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素筛查及护理现状分析

方　英，戴莉敏，刘　媛，马　慧



2型糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素筛查及护理现状分析

方英，戴莉敏，刘媛，马慧

摘要:[目的]了解2型糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素筛查结果及护理行为现状，分析其影响因素，为相关研究提供依据。[方法]对某三级甲等医院105例糖尿病合并脑血管疾病病人进行足部自我护理评估及足部筛查。[结果]糖尿病合并脑血管疾病病人足部日常行为习惯回答错误82例(78.1%)；足部常见问题应对回答错误77例(73.3%)；踝肱指数(ABI)<0.9的病人中，足背动脉搏动异常、温度觉缺失、针刺痛觉缺失、压力觉缺失、踝反射减弱、感觉震动阈值(VPT)异常与ABI≥0.9组比较差异有统计学意义；多元逐步回归分析显示，病程、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、吸烟史、足部筛查情况是糖尿病合并脑血管疾病病人足部病变发生的危险因素。[结论]2型糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素筛查结果不容乐观，教育者应通过临床调研及专科会诊对糖尿病合并其他慢性病变病人的足部情况进行进一步的筛查研究，真正做到早期发现、早期诊断及早期干预，并采取相应的护理对策。

关键词：糖尿病足；脑血管疾病；足部危险因素；足部筛查；自我护理

Analysis of screening and nursing status quo of foot risk factors of type 2 diabetes patients complicated with cerebral vascular disease

Fang Ying,Dai Limin,Liu Yuan,et al(Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University,Jiangsu 212001 China)

AbstractObjective: To know about the screening results of foot risk factors in type 2 diabetes patients with cerebral vascular disease and status quo of nursing behavior,and analyze its influencing factors,so as to provide the basis for the related researches.Methods：A total of 105 diabetes patients with cerebral vascular disease from a third grade A hospital received the foot self care evaluation and foot screening.Results:There were 82 cases (78.1%) with answer error of the foot daily behavior habits in diabetes patients with cerebral vascular disease;and there were 77 cases(73.3%) with answer error in the common problems of foot.There was statistically significant difference in the abnormal dorsalis pedis artery pulse,ardanesthesia,acupuncture analgesia,pressure loss,ankle reflex and VPT between the groups of patients with ABI<0.9 and ABI≥0.9.The logistic regression analysis showed that the course of disease,LDL-C,history of smoking and foot screening status were the risk factors of foot disease in type 2 diabetes patients with cerebral vascular disease.Conclusion:The screening results of foot risk factors were not optimistic in type 2 diabetes patients complicated with cerebral vascular disease.The educators should do further screening and research on foot status of diabetes patients with other chronic diseases through clinical research and specialist consultation,so as to truly get the targets of early detection,early diagnosis and early intervention,and to take the corresponding nursing measures.

Key wordsdiabetic foot;cerebral vascular disease;foot risk factors;foot screening;self-care

糖尿病是脑血管疾患的独立危险因素，与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生脑血管疾病的风险增加2倍～4倍。脑血管疾病由于对感觉、运动及其他功能起支配作用的部分大脑细胞受到较大的损害，而引起相应肢体的感觉产生功能、运动控制功能均出现障碍[1]，发生糖尿病足的危险性明显增加。糖尿病足的预防重于治疗，且早期预防确实有效[2]。糖尿病足危险因素筛查是预防工作的重要环节之一。国内关于糖尿病足的治疗、护理研究报道较多，但是有关糖尿病合并脑血管疾病病人足部情况却鲜有报道。本研究旨在调查镇江市某三级甲等医院糖尿病合并脑血管疾病病人的足部病变现状，探讨其足部自我护理行为的影响因素，为护理人员早期、有效地进行足部护理干预提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象采用方便取样方法，选取2013年1月—2015年1月在镇江市某三级甲等医院治疗的糖尿病合并脑血管疾病病人105例。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准[3]；②按Wagner分级法[4]病人处于0级糖尿病足；③经CT或MRI诊断为非急性期脑血管病病人且能独立行走或在家属的协助下行走；④能进行正常语言交流，独立回答调查员的询问；⑤在知情同意的情况下愿意参与此项研究。排除标准：①急性并发症的病人；②意识障碍；③不合作；④语言表达不清楚者；⑤患有精神病不能配合者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料包括病人姓名、性别、年龄、文化程度、病程、糖尿病教育情况、吸烟饮酒史、足部卫生习惯、疼痛状况、脑血管病史、溃疡或感染史、血糖控制情况(空腹、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白)、体重指数(BMI)、肌力、血脂、血压情况。

1.2.1.2糖尿病合并脑血管疾病病人足部自我护理评估表由6名专家(2名内分泌科医生、1名医学专业教授及3名糖尿病专科护士)共同研究设计而成，内容包括：鞋袜及减压鞋垫选择、足部检查、趾甲修剪、日常行为习惯、选择适合的运动方式及足部常见问题应对6个方面，共30道是非题。回答正确得1分，错误为0分。总分为30分，得分越高知识掌握越好，反之越差。本次研究中测得量表Cronbach’s α系数为0.865；对10例病人进行预实验，测得重测信度系数为0.837。

1.2.1.3糖尿病合并脑血管疾病病人足部筛查表内容包括：足背动脉搏动状况，足部皮肤的颜色，有无感染、脚气、灰趾甲、胼胝、鸡眼、畸形、干裂、水疱等情况，踝反射，针刺痛觉，温度觉，压力觉，感觉震动阈值(VPT)，踝肱指数(ABI)。筛查工具采用北京迪美德尔科技有限公司的糖尿病足筛查箱中多普勒血流探测仪测量病人ABI，评估病人周围血管病变程度，用电子振动探头测量VPT。

1.2.2筛查方法①踝反射：病人坐位，两足悬垂，检查者轻托病人足部使其轻度背屈。叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲。当两侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常均判断为阴性。②针刺痛觉：在病人闭眼状态下，用大头针在双侧足部皮肤上任选一个部位轻轻刺碰。记录病人是否存在针刺痛觉。任意一侧针刺痛觉缺失，判断为阳性；双侧针刺痛觉存在，则判断为阴性。③温度觉：Tip Therm稳定浅感觉检查仪一端为金属(凉感觉)，一端为聚酯(温感觉)，将检查仪两端接触病人双侧足背皮肤任意一点1 s～2 s进行检测，记录病人温度觉正常或异常。任意一侧感觉异常，判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。④压力觉：使用10 g尼龙制单丝的一端分别置于病人一侧足部的大足趾、前足底内侧、前足底外侧。用手按单丝另一端轻轻施压正好使单丝弯曲。持续1 s～2 s。病人在闭眼的情况下，回答是否感觉到单丝的压力及部位(左脚或右脚)，同样方法检查病人另一侧足部，记录病人未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有一个部位病人未感觉到压力觉即判断该侧压力觉缺失；3个部位均感觉到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。⑤VPT测量方法：让病人平卧，踝关节处于放松状态，先将振动仪刺激头置于病人拇趾趾腹试验震动，询问病人是否感觉到震动，为了使VPT检查的部位标准化，检查部位选择趾腹中心距前端趾甲2.5 cm处[5]，用震动刺激头自身重量垂直方向置于被测部位上，从“0”开始缓慢增加震动幅度，直到病人能体会到震动的感觉，此时的震动幅度就是VPT。每个部位连续测试3次，取平均值以确保结果的准确性。风险评定标准：双足VPT均<10 V为正常， 任一足VPT 10 V～15 V为低度风险，15 V～25 V为中度风险，>25 V为重度高危足。⑥ABI测定方法：病人取仰卧位，测量时以10 cm×40 cm气束袖带分别置于双侧上肢肘关节上方肱动脉处，以及双侧下肢踝上部，用多普勒超声探头接触肱动脉、胫后动脉及足背动脉搏动的最强点，获取并记录ABI和动脉峰值血流速度。ABI=胫后动脉和足背动脉收缩压(取高值)/肱动脉收缩压(取高值)。正常值为0.90～1.30；0.70～0.89为轻度血管病变；0.40～0.69 为中度血管病变；0.40以下为重度血管病变；>1.30提示存在动脉钙化[6]。

1.2.3资料收集方法由经过统一培训的糖尿病专科护士对105例糖尿病合并脑血管疾病病人发放评估表。运用统一指导语，向被调查者讲解填写足部自我护理评估表的意义及目的，解释填写方法。采用现场调查、现场回收的方式，填写时间10 min～15 min。回收有效问卷105份，有效率为100%。

1.2.4统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。以均数、标准差、构成比对研究对象的一般资料及足部筛查情况进行统计描述，以独立样本t检验、χ2检验进行单因素分析，以多元逐步回归法进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究对象的一般资料105例病人中，男63例，女42例，年龄43岁～81岁(58.5±13.2)岁；病程6年～21年(13.6年±8.9年)；大学及以上文化程度10例，高中或专科33例，初中30例，小学32例；糖化血红蛋白(8.29±3.12)%；三酰甘油2.06 mmol/L±1.42 mmol/L；总胆固醇4.84 mmoL/L±1.36 mmoL/L；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.36 mmol/L±0.34 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.97mmol/L±0.93mmol/L；体重指数(BMI)24.56 kg/m2±3.28 kg/m2；收缩压142.0 mmHg±16.8 mmHg；舒张压85.0 mmHg±7.7 mmHg。发生脑梗死100例，脑出血5例；偏瘫26例，单侧肢体瘫30例；发生两次以上脑梗死9例。

2.2糖尿病合并脑血管疾病病人足部自我护理评估情况(见表1)

表1　糖尿病合并脑血管疾病病人足部

2.3糖尿病合并脑血管疾病病人足部筛查情况根据VPT测定结果，VPT拇趾趾腹前端测定值为(12.16±0.86)V；多普勒血流探测仪检查结果:ABI为(0.97±1.21)，ABI<0.9者45例，占42.9%；ABI≥0.9者60例，占57.1%；胫后动脉峰值流速 (13.06±5.48)cm/s，足背动脉峰值流速 (14.13±3.69)cm/s。ABI<0.9及ABI≥0.9的病人足部筛查情况见表2。

表2　糖尿病合并脑血管疾病病人足部筛查情况　例

2.4糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素的影响因素分析

2.4.1糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素的单因素分析(见表3)

表3　糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素的单因素分析

2.4.2糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素的多因素分析以ABI<0.9及ABI≥0.9作为应变量，以单因素分析中具有统计学意义的5个变量为自变量进行多元逐步回归分析。结果发现，病程、LDL-C、吸烟、足部筛查情况是糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素的影响因子，可解释全部变异的41.7%，见表4。

表4　糖尿病合并脑血管疾病病人足部危险因素的

3讨论

3.1糖尿病合并脑血管疾病病人足部护理现状本研究显示：足部自我护理评估调查情况，糖尿病合并脑血管疾病病人对足部日常行为习惯回答错误82例(占78.1%)；足部常见问题应对回答错误77例(占73.3%)。说明由于糖尿病合并脑血管疾病病人大都在非糖尿病专科就诊或住院治疗，医护人员往往将护理重点放在如何治疗脑血管严重并发症及有效控制血压、血脂、血糖等方面，而忽视了对病人足部病变危险因素筛查及自我护理的指导。同时，由于脑血管慢性疾病的长期折磨，病人及家属易产生懈怠情绪，部分病人意识不到糖尿病足的危险性。在研究过程中有1例病人由于护工为其准备洗脚水时水温过高造成足趾3 cm×4 cm水疱，经及时治疗、护理未发生感染。有文献报道，即使已有糖尿病足的危险因素存在，良好的足部护理能使多达80%的病人不发生足部溃疡[7]。

3.2糖尿病合并脑血管疾病病人足部筛查情况高血糖是糖尿病脑血管并发症的危险因素，欧洲糖尿病诊断标准协作组指出，餐后血糖与大血管并发症关系密切，且发现糖尿病病人在糖耐量降低阶段其大血管动脉粥样硬化的发生率明显增加[8]。糖尿病足主要是由于血糖长期控制不佳导致糖尿病性外周动脉粥样硬化，血管内皮细胞受损，加速动脉粥样硬化[9-10]。有研究表明，ABI异常与2型糖尿病合并粥样硬化性心脑血管疾病密切相关[11]。表2显示：足部筛查ABI<0.9的病人中，足背动脉搏动异常、温度觉缺失、踝反射减弱、针刺痛觉缺失、压力觉缺失、VPT异常与ABI≥0.9组比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。糖尿病专科护士在糖尿病足部筛查过程中，有目的地指导病人识别糖尿病足发生的危险因素，教会病人自己触摸足背搏动及对温度和压力的感觉异常；观察足的颜色及有无脚气、水疱等异常情况；指导病人正确洗脚、穿鞋等日常行为习惯并根据病人肌力情况选择适宜的运动方式。通过开展糖尿病足部筛查，使病人了解糖尿病足部筛查的重要性对预防糖尿病足部病变起到积极的作用[12]。

3.3糖尿病合并脑血管疾病病人足部病变的影响因素糖尿病周围神经病变和周围血管病变均为糖尿病足部病变的基础[13]，糖尿病合并脑血管疾病病人多因动脉粥样硬化病变而发生周围血管病变。本研究多元逐步回归分析显示，病程、LDL-C、吸烟、足部筛查情况是糖尿病合并脑血管疾病病人足部病变发生的危险因素，表明对于病程较长、高LDL-C、长期吸烟史及足部筛查异常且合并脑血管相关疾病的糖尿病病人，其糖尿病足发生病变的几率更高。这与国内外专家研究分析结果相类似[10，14]。糖尿病病程长者动脉硬化的发生率高，而LDL-C是引起动脉粥样硬化及大血管病变的影响因子[15],也是糖尿病下肢动脉粥样硬化的独立危险因素。本研究也证实了LDL-C和糖尿病合并脑血管疾病病人发生糖尿病足密切相关。吸烟对血管病变的糖尿病病人危害极大，因为长期吸烟可导致血脂异常。此外，烟草中的有害物质可使组织缺血、缺氧，血液黏稠度增加、血流不畅、形成血栓，从而加重大血管疾病、神经病变、视网膜病变、肾脏病变等。糖尿病足部筛查目前已成为预防糖尿病足最为经济有效的方法之一。通过对糖尿病合并脑血管疾病病人的早期足部筛查能及早发现糖尿病足发生危险因素，为其提供护理指导和健康教育，从而避免糖尿病足的发生，提高病人的生活质量，减少医疗卫生资源的浪费。本研究发现，年龄与糖尿病足发生无关，与叶晶等[16]的研究略有不同，可能与选择的病例及样本量有关。

4小结

糖尿病病人的足部筛查，往往需要内分泌医生、糖尿病专科护士、足部治疗师的共同参与，而分流在非内分泌专科的糖尿病合并脑血管疾病病人大都是病程较长的中老年病人，缺乏糖尿病专科护士的指导，加上非内分泌专科医生对足部筛查的重视程度不够，从而导致糖尿病足部并发症的发生率明显提高。近年来，我国糖尿病足部教育工作已向社区不断推广和完善，而忽略了对非内分泌专科糖尿病病人的关注。笔者希望通过本研究结果提高对非内分泌专科的糖尿病合并脑血管疾病病人足部筛查和护理的重视程度，今后也将通过护理临床调研及专科会诊对糖尿病合并其他慢性病变病人的足部情况进行进一步的筛查研究，真正做到早期发现、早期诊断及早期干预。

参考文献：

[1]吾木提汉·哈依沙．脑血管病患者的护理体会[J]．中外医学研究，2011，9(9)：47.

[2]许樟荣.重视糖尿病足临床研究中存在的问题[J].中华糖尿病杂志，2012，12(5)：309.

[3]叶任高，陆再英．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：797-798．

[4]许樟荣．糖尿病足病的流行病学及诊治现状[J]．内科理论与实践，2007，2(3)：150-152．

[5]王玉珍，许樟荣．震动感觉阈值在糖尿病神经病变诊断中的应用[J]．国际内分泌代谢杂志,2007，27(1)：47-49．

[6]叶晶，陈利群，白姣姣，等．社区糖尿病足危险人群的筛查及影响因素分析[J]．中国实用护理杂志，2013，29(8)：48-51．

[7]Singh NA，Lipsky BA．Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J]．JAMA，2005，293(2)：217-228．

[8] Tominaga M，Eguchi H，Manaka，etal．Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease,but not impaired fasting glucose[J].Diabetes Care，1999，22(6)：920-924．

[9]邓武权，余琼武，陈兵，等．老年糖尿病足截肢相关因素分析[J]．实用老年医学，2009，23(3)：183-186．

[10]何军华，吴慧璐，李慧．2型糖尿病患者血糖波动对血管并发症的影响[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(6)：758-761．

[11]王德满，张俊清．踝肱指数和微量白蛋白尿预测2型糖尿病心脑血管病变的临床研究[J]．中国糖尿病杂志，2013，5(5)：416-418．

[12]童奥，袁群，唐红，等．病程10年以上糖尿病患者发生糖尿病足的危险因素探讨[J].护理学报，2007，14(3)：13-15．

[13]李明子，徐靖．糖尿病足高危患者及其足部护理状况调查[J].中华护理杂志，2007，42(10)：879-881．

[14]Belch JJ，Topo Ej，Agnelli G，etal．Critical issues in peripheral arterial disease detection and management：a call to action[J]．Arch Intern Med，2003，163(8)：884-892．

[15]Maeda Y，Lnoguchi T，Tsubouchi H，etal．High prevalence of pe ripheral arterial disease diagnosed by low ankle-brachial index in Japanese patients with diabetes：the Kyushu prevention study for atherosclerosis[J]．Diabetes Res Clin Pract，2008，82：378-382．

[16]叶晶，陈利群，白姣姣，等．社区2型糖尿病患者周围血管病变的现况调查与护理对策[J]．中国实用护理杂志，2014，30(5)：26-29．

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-04-07；修回日期：2015-11-05)

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.013

文章编号：1009-6493(2016)02B-0560-04

作者简介方英，主管护师，本科，单位：212001，江苏大学附属人民医院；戴莉敏(通讯作者)、刘媛、马慧单位：212001，江苏大学附属人民医院。

基金项目2013年度镇江市科技支撑计划(社会发展)指导性项目，编号：FZ2013036；镇江市2011年度第六批科技计划(社会科技支撑)项目，编号：SH2011032。