成年烧伤病人康复期疼痛管理方案的构建

孙　颖,王光毅,冯　苹,纪世召,张玲娟



成年烧伤病人康复期疼痛管理方案的构建

孙颖,王光毅,冯苹,纪世召,张玲娟

摘要：[目的]构建成年烧伤病人康复期疼痛管理方案，促进临床烧伤疼痛管理护理实践科学、统一和规范。[方法]检索OVID-JBI，Cochrane Library，BEST PRACTICE，RNAO，EBSCO-循证护理学数据库，PubMed以及中国生物医学文献数据库(CBM)，检索从创建到2014年12月31日公开发表的关于烧伤病人康复期疼痛管理方法的临床实践指南、证据总结、系统评价、集束化措施，由3位评价者单独进行文献的筛除、质量评价、数据提取并交叉核对形成方案初稿，通过专家会议法和专家咨询对方案进行调整，最终构建成年烧伤病人康复期疼痛管理方案。[结果]本研究共纳入9篇文献，其中6篇指南、3篇系统评价，构建的疼痛管理方案包括疼痛评估流程和疼痛护理干预方案。[结论]以循证护理为研究方法，构建的疼痛管理方案对我国烧伤疼痛护理的实践具有一定的指导作用。

关键词：烧伤；康复期；疼痛；管理；方案；构建

Construction of pain management program during rehabilitation period for adult burn patients

Sun Ying,Wang Guangyi,Feng Ping,et al(Changhai Hospital,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective:In order to construct the management plan of pain management for burn patients in rehabilitation period,and to promote the scientific,unified and standardized clinical burn pain management nursing practice. Methods:It retrieved Cochrane,Library OVID-JBI,PRACTICE BEST,RNAO,EBSCO-evidence-based nursing database,PubMed,and the Chinese biomedical literature database(CBM).It searched clinical practice guidelines,evidence summary,system evaluation,and cluster based measures for pain management in burn patients from search database creation to December 31,2014.3 reviewers separately screened literature,quality evaluation,data extraction and cross check the formation of the first draft.Through the expert meeting method and expert consultation to adjust the program,and constructed the pain management plan for burn patients in rehabilitation period. Results:The study included 9 papers,6 guide and 3 systematic review.The pain management programs included pain assessment procedures and pain nursing intervention program.Conclusion:Taking evidence-based nursing as the research method,the pain management program has a certain guiding role in the practice of burn pain nursing in China.

Key wordsburn;rehabilitation period;pain;management;program;construction

烧伤是一种突发的、不可预测的病症，致使机体出现一系列连锁的应激反应，具体表现为生理功能的损害、心理创伤以及外貌的破坏性变化[1]。随着烧伤救治水平的提高，烧伤后的幸存者，尤其是深度及严重烧伤病人，如何帮助他们度过康复期越来越受到关注。疼痛是烧伤康复期病人最常见的症状，不仅影响病人日常活动、社会交往、情绪和睡眠，还带来一系列心理及社会问题[2,3]。循证实践[4](evidence-based practice,EBP)要求医务人员审慎地、明确地、明智地把现有的最佳证据与临床经验和病人的意愿相结合，从而做出最佳的决策，为病人提供科学的、经济的、有效的护理服务途径。因此，开展基于科学证据的烧伤康复期病人的疼痛管理具有重要的临床意义。

1方法

1.1组建烧伤病人康复期疼痛管理循证实践小组小组成员包括临床护理管理专家、烧伤科专家、烧伤专科护理专家、康复理疗师、心理咨询师、循证实践方向研究生共15人。主要成员均接受过系统的循证护理实践培训。其中男11人，女4人；年龄30岁～39岁1 人，40岁～49岁8人，≥50岁6人；学历：本科1人，硕士研究生1人，博士研究生13人；工作年限：<20年1人，20年～29年9人，≥30年5人；职称：中级1人，副高级7人，正高级7人。

1.2证据检索中文检索词包括烧伤、疼痛、镇痛、护理、康复，英文检索词包括burn，pain，analgesia，nursing/care，rehabilitation，Non-pharmacological。检索国内外公开发表有关成年烧伤病人康复期镇痛方法的临床实践指南、证据总结、推荐实践、系统评价、集束化措施。检索数据库包括：OVID-JBI、Cochrane Library、BEST PRACTICE、RNAO、EBSCO-循证护理学数据库、PubMed以及中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间从创建到2014年12月31日。

1.3证据提取，初步形成方案①按照纳入与排除标准进行初步筛选。纳入标准：研究对象年龄≥18周岁；病人处于康复期，即创面已封闭。排除标准：与本研究主题及文献类型无关，对重复发表文献选取信息更全面的文献。②提取初步纳入文献的题目、证据来源研究者及年份、镇痛方法、证据性质等，并由3位评价员按照澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)评价者手册[4](Reviewer`s Manual，2010年)进行文献质量评价，评价指标主要包括循证问题、检索策略、论文来源、纳入标准、合并研究方法、推荐意见、指南制定及发表时间、指南评审等。采用分级工作组(GRADE)推出的证据质量分级的定量标准对所纳入文献进行质量评价[5]。③对最终纳入的文献进行汇总、归纳，并标明证据等级和推荐级别，初步形成成年烧伤病人康复期疼痛管理方案。

1.4方案补充、修改，形成最终方案邀请烧伤护理、烧伤医疗、康复、心理领域相关专家15人召开一次专家会议，对初步形成的成年烧伤病人康复期疼痛管理方案进行补充、修改。基于结果编制专家咨询表，对上述专家意见进行整理、分析。采用Likert5级评分法，从很重要到很不重要，依次计5分～0分。每轮以专家咨询情况反馈表的形式将每个指标的重要性赋值均分、变异系数以及文字性建议向所有专家反馈，以促进专家的交流以及思考[6]。对重要性赋值>3.5，变异系数<0.25的指标，结合专家的文字性意见，经过课题组集体讨论进行修改调整，最终形成成年烧伤病人康复期疼痛管理方案[7]。

2结果

2.1纳入证据特征本研究所采用的证据主要来源于结构化的文献检索和循证资源数据库，共纳入9篇文献，其中6篇为指南[8-13]、3篇为系统评价[14-16]，详见表1。证据汇总情况见表2。

表1　纳入文献汇总

表2　成年烧伤病人康复期疼痛管理证据汇总

2.2专家积极性系数本研究进行了2轮专家咨询，2轮专家积极性系数均为100%。

2.3专家权威系数(Cr)根据回收的咨询表，计算全部专家判断依据系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值。本研究Ca=0.95,Cs=0.79，Cr=0.87。

2.4专家意见的集中程度协调系数(W)是反映专家彼此之间对所有指标给出的评价意见是否存在分歧[6]。本研究第1轮咨询的专家意见集中程度用同意率来表示，结果显示各条目的同意率在70%～100%，同意率为100%的条目为31条，占77.75%。第2轮咨询的专家意见集中程度用重要性赋值均数表示，结果显示最小值2.80，最大值5.00，平均4.64。

2.5成年烧伤病人康复期疼痛管理方案 经两轮专家函询，整理数据并统计分析后，最终确立一套较为科学、可行的成年烧伤病人康复期疼痛管理方案。具体见图1、图2。

图1　成年烧伤病人康复期疼痛管理方案

图2　成年烧伤病人康复期疼痛评估流程图

3讨论

3.1成年烧伤病人康复期疼痛管理方案具有科学性本研究基于循证方法，通过组建循证实践小组、证据检索、证据提取等方法纳入高证据级别文献。这些指南和系统评价资料新，分析方法规范、严谨，文献质量较高，所形成的结论可靠。同时结合专家会议法、专家咨询法，充分考虑我国临床特点，对条目进行相应增减、修改及调整。在专家人员的遴选上，充分考虑方案特点，选择来自烧伤护理、烧伤医疗、康复、心理4个领域权威专家，专家积极程度高，权威性强，代表性好，从而保证该方案的严谨性和科学性。

3.2成年烧伤病人康复期疼痛管理方案具有实用性我国烧伤治疗已进入快速发展阶段，逐渐形成了比较完整的烧伤治疗体系[37]。文献资料显示，自20世纪90年代以来，我国烧伤治愈率已在国际上处于较高水平[38]。康复期的病人疼痛症状明显，严重影响病人的预后与转归。随着对疼痛研究的深入、新型镇痛药物的研发、疼痛管理策略与措施的更新、管理指南的出台、不同学科逐渐提出了不同应对方案[11]，然而护理干预方法尚为空白。本研究针对创面封闭的烧伤康复期病人，针对住院病人及康复病人，制定疼痛评估流程，包括评估对象、评估工具、评估内容、干预重点、复评时间及如何记录。同时针对背景性疼痛和操作性疼痛制定护理干预方案。这对提高烧伤病人生活质量，提升医院烧伤康复护理领域的临床实践具有指导意义。

4小结

本研究构建的成年烧伤病人康复期疼痛管理方案结合我国烧伤康复发展现状及病人的需求，研究目的具有针对性，方法科学、结果可靠，形成的疼痛评估流程及干预方法对临床护理工作的开展具有指导作用。今后，我们将依据制订的方案在实施过程中加强监督，评价实践效果，不断完善该方案。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-08-20；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.009

文章编号：1009-6493(2016)02B-0539-06

作者简介孙颖，护师，硕士研究生在读，单位：200433，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院；王光毅、冯苹、纪世召、张玲娟(通讯作者)单位：200433，中国人民解放军第二军医大学附属长海医院。

基金项目：第二军医大学附属长海医院“1255”学科建设计划项目，编号：CH125531000。