临床药师对二例糖尿病合并脓毒症患者的药学监护

马　洁,王　南，张四喜，宋燕青*



·临床药学·

临床药师对二例糖尿病合并脓毒症患者的药学监护

马洁a,王南b，张四喜a，宋燕青a*

目的探讨临床药师在糖尿病合并脓毒症患者治疗中的作用。方法临床药师参与2例糖尿病合并脓毒症患者的治疗，对抗感染药物治疗方案的制订提出了具体意见，结合患者的实际情况以及当前治疗方案的临床疗效，提出延长美罗培南输注时间的建议；临床药师在查房过程中及时干预中药注射剂的不合理用药，并在益生菌制剂的选择上提出了合理的建议。结果2例糖尿病合并脓毒症患者的药物治疗有效，患者治愈出院。结论临床药师通过实施药学监护，协助医师优化治疗方案，减少了药物不合理应用，提高了临床药物治疗的有效性和安全性。

临床药师；糖尿病；脓毒症；药学监护

0　引言

脓毒症是指感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，多见于入侵病原菌数量大、毒力强而宿主全身抵抗力低下等情况[1]。糖尿病患者由于长期血糖代谢紊乱，并继发蛋白质脂肪代谢紊乱，常导致全身营养状态不良，加之长期高血糖所形成的各种慢性并发症，特别是血管及神经病变，导致机体抵抗力下降，极易并发感染甚至脓毒症。本文介绍临床药师对2例糖尿病合并脓毒症患者的药学监护，为临床合理用药提供帮助。

1　病例报告

1.1病例1患者，女，63岁，因“发热伴寒战、肌肉关节酸痛4 d”于2015年12月7日入院。既往病史：糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 g，po，qd”控制血糖，血糖控制水平不详。入院查体：体温37.0 ℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压105/68 mmHg。辅助检查：血沉(ESR)57 mm/h；空腹血糖：葡萄糖13.06 mmol/L；降钙素原(PCT)154.00 ng/mL；血常规：白细胞(WBC)14.31×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)0.95；尿液常规检查：尿葡萄糖+++，尿白细胞计数129.50/μL，细菌计数247/μL；超敏C反应蛋白(血清)72.20 mg/L。肺CT提示：支气管炎；右肺上叶、双肺下叶炎性索条。入院诊断：①泌尿系感染；②双肺肺炎；③2型糖尿病。

主要诊疗过程与药学监护：患者入院后给予抗感染(头孢吡肟、喜炎平注射液)、抑酸(奥美拉唑)、降糖(胰岛素注射液)及其他对症支持治疗。治疗后患者一般状态尚可，无明显发热。12月10日，患者体温再次升高，最高达38.5 ℃。复查血常规：WBC 21.90×109/L，NE% 0.95。血培养结果回报：大肠埃希菌。补充临床诊断：脓毒症。将头孢吡肟升级为美罗培南(1 g，q8h，ivgtt)抗感染。调整治疗方案后，患者仍间断出现发热，体温最高达39.0 ℃。12月14日，医生将美罗培南给药方案调整为1.5 g，q8h，ivgtt。12月17日，患者再次出现寒战、高热，体温最高达38.9 ℃。复查血常规：WBC 15.81×109/L，NE% 0.81。医生将美罗培南给药方案调整为2 g，q8h，ivgtt。患者仍间断出现发热、寒战，病情未得到有效控制。12月21日，临床药师建议延长美罗培南滴注时间。医生接受临床药师的建议，采用美罗培南2 g+50 mL 0.9%NaCl 3 h泵入。抗感染治疗方案调整后，患者再无发热，一般状态较前明显好转，复查血常规示：WBC 6.45×109/L，NE% 0.52。患者于12月25日治愈出院。

1.2病例2患者，男，54岁，因“发热伴腹泻10 d”于2015年12月10日入院。既往病史：间断腹泻20年余，自行口服“固肠止泻丸”治疗(具体剂量不详)，病情控制尚可。入院查体：体温35.5 ℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压125/80 mmHg。一般状态较差，皮肤黏膜可见黄染。辅助检查：ESR 49 mm/h；急查随机血糖20.94 mmol/L；血常规：WBC 4.78×109/L，NE% 0.80；肝功：AST 52.2 U/L，ALT 62.2 U/L；超敏C反应蛋白(血清)83.00 mg/L。入院诊断：发热原因待查。

1.2.1主要诊疗过程患者入院后给予抗感染(头孢吡肟)、抑酸(奥美拉唑)、保肝(舒肝宁注射液)及其他对症支持治疗。12月12日，血培养结果回报：大肠埃希菌，对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等抗菌药物敏感。便涂片回报：查到真菌孢子。空腹血糖：葡萄糖12.48 mmol/L。补充临床诊断：脓毒症；肠道真菌感染；糖尿病。医生将头孢吡肟升级为美罗培南(1 g，q8h，ivgtt)，联合氟康唑胶囊(200 mg，po，qd)抗感染。调整治疗方案后，患者仍间断出现发热伴寒战，体温最高达38.5 ℃。12月15日，医生将抗感染治疗方案调整为美罗培南(1.5 g，q8h，ivgtt)联合伏立康唑片(200 mg，po，bid)。辅助检查：血常规：WBC 3.02×109/L，NE% 0.79；肝功：AST 27.6 U/L，ALT 31.3 U/L；超敏C反应蛋白(血清)46.6 mg/L。12月18日，患者再次出现发热，体温最高达40.0 ℃。考虑抗感染控制不理想，医生将美罗培南给药方案调整为2 g，q8h，ivgtt。

1.2.2药师建议医生调整美罗培南剂量后，患者仍间断出现发热、寒战，病情未得到有效控制。12月21日，临床药师建议延长美罗培南滴注时间。医生接受临床药师的建议，采用美罗培南2 g+50 mL 0.9% NaCl 3 h泵入。抗感染治疗方案调整后，患者一般状态较前明显好转，发热峰值较前降低，仍有腹泻的症状。临床药师建议应用益生菌制剂调节肠道菌群。医生接受建议，考虑使用布拉氏酵母菌制剂。临床药师提出该患者同时口服抗真菌药物，不可与酵母菌制剂联用，建议应用相对安全有效的肠道原籍菌酪酸梭菌制剂。医生接受建议，应用酪酸梭菌活菌散(2袋，po，tid)，并结合碳酸氢钠灌肠。患者腹泻症状较前好转，体温正常，于2016年1月2日治愈出院。

1.2.3药师干预临床药师在查房过程中，发现舒肝宁注射液的输液袋中混有6 U胰岛素，当即提醒医生中药注射剂应单独使用，不可与其他药物混合配伍，否则容易导致沉淀、变色，进而增加发生不良反应的风险，影响疾病转归。医生采纳临床药师的建议，将胰岛素改为皮下注射。

2　讨论

2.1美罗培南给药方案的调整临床药师在查房过程中发现，本文描述的2个病例有相似之处：患者均诊断有脓毒症(血培养报告大肠埃希菌)和糖尿病，入院后在美罗培南逐渐加大剂量的抗感染治疗方案下仍间断出现高热伴(或不伴)寒战。可见，单纯增加美罗培南的剂量对于糖尿病合并脓毒症的患者来说，并不一定能达到令人满意的治疗效果，这可能与糖尿病患者并发急性并发症时人体代谢紊乱加重，使其对感染的抵抗力显著降低有关[2]。美罗培南是第二代碳青霉烯类抗菌药物，具有耐酶、抗菌谱广、抗菌作用强等优点，目前主要用于治疗各种重症感染患者[3]。美罗培南为时间依赖性，t1/2较短，常以给药间隔内血药浓度超过致病菌MIC的时间(fT>MIC)作为PK/PD参数[4]。美罗培南fT>MIC超过40%，可实现有效的杀菌效应[5]；超过60%～70%，可实现最大杀菌效应；而用于预防耐药菌出现和重症感染，fT>MIC则需要达到90%～100%[6]。为了增加fT>MIC，可采用增加给药剂量，延长输注时间[7]等措施。脓毒症患者的病理生理变化可使抗菌药物PK和PD发生重要改变，其中最重要的影响是Vd和CL，进而影响抗菌药物的目标浓度和治疗效果[8]。Roberts等[9]对肾功能正常的脓毒症患者的研究发现，延长输注时间或连续输注，可以提高对一些不敏感菌的CFR值。临床药师发挥自身专业特长，通过对国内外文献进行分析，结合患者的实际情况以及当前的抗感染治疗方案的临床疗效，提出了美罗培南3 h泵入的建议，协助医生优化了抗感染治疗方案，取得了较好的临床疗效。

2.2临床药师应深入临床，促进临床合理用药对于具有特殊生理状况(如糖尿病)或病情危重的患者，临床药师除了关注常规医嘱外，还应在查房的过程中关注潜在的药物配伍禁忌和不良反应，以避免这些不良因素干扰治疗方案的临床疗效。

在查房过程中临床药师发现，对于糖尿病患者来说，如果选择葡萄糖作为注射剂的溶媒，医生通常习惯在输液袋中加入一定单位的胰岛素来“抵消”葡萄糖对机体血糖的冲击。但是这种配伍对于中药注射剂来说并不合适。《中药注射剂临床使用基本原则》中规定：中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。中药注射剂中所含大分子物质具有抗原性，在与胰岛素注射剂配伍时，相互作用后或在其代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，这些物质与机体作用后可能引起过敏反应，严重者可危及生命[10]。临床药师在查房过程中及时指出这种潜在的配伍禁忌，降低了不良事件发生的风险。

益生菌是目前临床使用最为广泛的微生态制剂，可依据菌株来源和作用机制，分为原籍菌制剂、共生菌制剂和真菌制剂。原籍菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群，服用后可以直接补充原籍菌，发挥作用，如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、粪链球菌等[11]。在第2个病例中，对于益生菌的选择问题，医生最初忽视了布拉氏酵母菌与口服抗真菌药物所具有的潜在药物相互作用，而临床药师根据自身专业知识，对临床不合理用药及时进行了干预。2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗指南[12]中不推荐在益生菌制剂中添加屎肠球菌(SF68菌株)，原因是在该菌株中发现了耐万古霉素的质粒。糖尿病合并脓毒症的患者通常免疫力较低，临床药师出于安全用药的考虑，建议选择不添加条件致病菌的原籍菌制剂酪酸梭菌制剂，并取得了较好的临床疗效。

3　结语

临床药师通过参与2例糖尿病合并脓毒症患者的治疗过程，利用药学专业知识协助医师优化给药方案、在临床实施用药干预和指导，提高了临床治疗效果和药物治疗的安全性、有效性。

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Pharmaceutical care for two patients with diabetic sepsis by clinical pharmacists

MA Jiea,WANG Nanb,ZHANG Si-xia,SONG Yan-qinga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Hand Surgery,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

ObjectiveTo investigate the role of clinical pharmacists during treatment for a patient with diabetic sepsis.MethodsClinical pharmacists participated in treatment process for two patients with diabetic sepsis,and provided suggestions for the anti-infective drug treatment made by the doctors.Clinical pharmacists gave a suggestion of extending infusion time of meropenem according to the actural situation of patients and clinical efficacy of the present therapeutic schedule,interposed the unreasonable prescription of Chinese medicine injection,and gave a reasonable suggestion of selecting probiotics.ResultsThe medication treatments for two patients with diabetic sepsis were effective,and the patients recovered and were discharged.ConclusionThrough the implementation of pharmaceutical care,clinical pharmacists can assist physicians in optimizing treatment regimen and reducing unreasonable application of drugs,which improves the effectiveness and safety of clinical pharmaceutical therapy.

Clinical pharmacists;Diabetes mellitus;Sepsis;Pharmaceutical care

2016-02-01

吉林大学第一医院a.药学部，b.手足外科，长春130021

10.14053/j.cnki.ppcr.201609029