杨廉方治疗眩晕经验浅析

廖成荣，程　序，刘明怀，刘灿容，杨英姿，李艳景，李思璇，孙　曦

（1.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江408300；2.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

老中医经验

杨廉方治疗眩晕经验浅析

廖成荣1，程序1，刘明怀1，刘灿容1，杨英姿1，李艳景1，李思璇1，孙曦2

（1.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江408300；2.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

杨廉方老中医认为眩晕病位在头窍，与肝脾肾关系尤为密切；病机上强调“无痰不作眩”、“无风不作眩”、“无虚不作眩”、“无瘀不作眩”这四大致眩因素，治疗上分虚、实两类，虚者予以调养心脾，养血止眩，或滋补肝肾，濡养止眩；实证予以祛除痰湿，平肝潜阳、清热熄风或活血通络，化瘀止眩，并给予相应药物治疗，疗效显著。

杨廉方；眩晕；经验

杨廉方系重庆市垫江县中医院主任中医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师，从事临床工作50余年，在治疗临床常见病、多发病方面颇有心得。笔者跟师临床学习中，发现杨老在治疗眩晕病方面颇有心得及见解，现介绍如下。

眩晕是指清窍失养而出现头昏、眼花为主症的一类病症。具体而言，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头昏甚或感觉自身或外物旋转，两者常同时出现，严重影响患者生活质量［1］。

1　病因病机

《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕与肝关系最为密切。《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩”，提出痰水致眩学说。《景岳全书·眩运》指出“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳”，强调无虚不作眩。《医学正传·眩运》谓“眩运者，中风之渐也”，指出其预后情况。杨老通过多年临床体会，指出治疗不能偏倚，应根据患者情况灵活选用治法，同时也强调以“无痰则不作眩”、“无风不作眩”、“无虚不作眩”、“无瘀不作眩”这四大致眩因素为治病纲要。他认为，眩晕的发生多与情志不遂、年高肾亏、病久体虚、饮食不节及跌仆损伤，瘀血内阻有关；病位在头窍，与肝脾肾关系尤为密切；病性不外乎虚、实两类，虚者又需辨清脾虚、肝肾不足、血虚的偏倚，实证应辨清痰浊、风火、瘀阻的不同。

2　辨治经验

2.1 无痰不作眩，治应着力祛痰

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出精微乃脾之所化，依赖肺之宣发，肾之气化，借三焦为通道运行周身，从而发挥其濡养脏腑、四肢百骸的作用。若饮食不节、嗜酒肥甘、饥饱劳倦伤于脾胃，导致脾胃虚弱，精微运化失常，进而聚变生湿生痰，痰湿中阻，浊阴上扰，蒙蔽清窍，发为眩晕；或素体脾虚湿盛，中焦升降失常，湿阻气机，郁久化火，灼津为痰，痰夹浊气上扰清窍，发为眩晕。临床表现为头昏、头重，或伴视物旋转，如坐舟车，甚至不能站立，恶心呕吐，晨起尤甚，胸闷恶心不欲食，或伴口苦，大便黏腻，小便正常或黄，舌苔白厚或黄腻，脉弦或滑数。杨老指出，本证型虽发病与脾关系密切，但痰湿为病理产物，治疗应以祛除痰湿为主，这与赵惠琴等［2］提出的痰为眩晕发病的核心病理因素的观点相一致。如偏于痰浊中阻，则选用半夏白术天麻汤合四君子汤加减。药用天麻18g，钩藤30g，太子参30g，白术18g，茯苓（或土茯苓）18g，陈皮12g，法半夏8g，泽泻10g，山楂18g，决明子18g，麦芽15g，甘草6g等。或借鉴高新彦用补中益气汤合半夏白术天麻汤加减［3］。药用生黄芪30g，党参15g，法半夏12g，白术20g，天麻15g，当归15g，葛根18g，陈皮12g，茯苓18g，升麻8g，柴胡6g，三七3g，炙甘草6g等。如偏于痰湿化热，则选用黄连温胆汤加减。药用天麻18g，钩藤30g，黄连10g，陈皮12g，法半夏8g，白术18g，茯苓18g，枳壳12g，竹茹10g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，甘草6g等。

2.2 无风不作眩，治当平肝息风

肝为风木之脏，将军之官，罢及之本，肝藏血、主疏泄，主谋虑。在体合筋、开窍于目，在液为泪，在志为怒，在声为呼。筋、目之病为肝所主，肝为风木之脏，内寄相火，肝体阴而用阳，主升主动，忧郁或恼怒太过，肝失疏泄，郁结化火，肝阴耗伤，肝风内动。上扰头目，而致眩晕，故《素问·至真要大论》谓“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”。临床表现多为头昏，甚至昏眩，或头胀痛，口苦，面红，性情急躁易怒，失眠多梦，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。应以平肝潜阳、清热熄风为治法。选用天麻钩藤饮加减。药用天麻18g，钩藤30g，石决明30g，栀子10g，柴胡18g，白芍18g，黄芩10g，茯神30g，怀牛膝15g，夏枯草30g，菊花15g，杜仲15g，续断15g，甘草6g等。

2.3 无虚不作眩，治以补虚安中止眩

心脾两虚致眩，调养心脾止眩。《灵枢·口问》指出：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩。”患者或因脾胃虚弱、饮食不节，或因久病体虚、气血不足，或因思虑劳心、耗伤心血，导致心脾气血亏虚、脑失所养，发为眩晕。临床表现为头晕，甚至视物模糊，劳累后诱发或加重，面色萎黄，乏力懒言，或伴心慌，夜间休息差而多梦，纳食差，大便稀溏，小便正常。舌淡苔白，脉细无力。杨老拟调养心脾，养血止眩之法。根据证型偏倚，分两型治疗。如果偏于心脾两虚，则用生脉散合归脾汤加减。药用天麻18g，钩藤30g，黄芪30g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，当归15g，麦冬18g，五味子8g，甘草6g。龚宁［4］用归脾汤治疗心脾两虚、气血不足之眩晕疗效显著。如果偏于血虚，则养血止眩。选用当归芍药散合生脉散加减。药用太子参30g，黄芪30g，当归15g，鸡血藤30g，熟地黄18g，川芎10g，白芍18g，茯苓18g，白术18g，泽泻10g，甘草6g。李淑芬［5］用当归芍药散加减治疗血虚眩晕，取得良好效果。

肝肾不足致眩，滋补肝肾为要。肝主血，主疏泄，肾藏精，主骨生髓，通于脑，两者正常，则髓海充足；若年老肾亏，或房劳过度、体弱多病，导致肾精不足，髓海空虚，脑失其养，发为眩晕。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《医学从众录·眩晕》曰：“肾主藏精，精虚者脑海空而头重。……乙癸同源，治肾之所以治肝，治肝及所以熄风……”临床表现多为眩晕，病程较长，反复发作，腰膝酸软，多梦健忘；或伴耳鸣，遗精，女子月经不调；或颧红咽干，五心烦热，舌红苔少，脉细数。治应滋补肝肾，濡养止眩。牛振英等［6］指出六味地黄汤加减治疗肝肾阴虚型眩晕效果较好。选用杞菊地黄汤加减。药用天麻18g，钩藤30g，枸杞子18g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，甘草6g。

2.4 无瘀不作眩，治应化瘀通络止眩

杨老指出，瘀血可致眩晕，由于气虚、气滞、外伤等因素均可导致血行不畅，出现瘀血内阻、血行不畅、瘀阻脑腑；或瘀血随血脉流行脑与精髓，使清窍被蒙；或瘀血内阻，气血无法上注于头，脑失所养，则发为眩晕。心主神明，若血瘀气逆，并走于上，扰乱心神亦可致眩晕。《仁斋直指方》提出“瘀滞不行，皆能眩晕”，《医家必读》提出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，《医林改错》指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。表现为头昏，头痛，失眠健忘，面唇发绀，舌质黯有瘀斑，脉弦涩。杨老拟定活血通络，化瘀止眩之法。选用四逆散合血府逐瘀汤加减。药用天麻18g，钩藤30g，白芍30g，桃仁10g，红花8g，当归15g，生地黄18g，川芎15g，怀牛膝15g，柴胡18g，枳壳12g，甘草6g。

3　典型案例

姜某，男，68岁。2015年8月17日初诊。发作性头昏5年余，加重伴左侧肢体乏力1天。5年前无明显诱因出现头晕，持续1～2min即缓解，无耳鸣及听力减退，症状时发时止，后发作时间逐渐延长，近1年来终日昏沉感，多次于某医院就诊，诊断为“高血压病 3级 极高危”，给予硝苯地平缓释片20mg qd口服后血压正常，但头昏诸症无明显改善。形体肥胖，头昏、头重，严重时视物模糊，无旋转，胸闷，口苦，口臭，纳呆，大便偏干，两日一解，小便黄而频。舌苔黄厚腻，脉弦滑。既往有高血压病史10余年，最高血压186/122mmHg，近2年规律服用降压药物，血压控制良好，否认其他病史。嗜食辛辣及肥厚之品。行颅脑CT检查示双侧基底节区腔隙性脑梗死。颈部彩超示双侧颈动脉粥样硬化样改变。中医诊断为眩晕。辨证为痰湿中阻，郁而化热，上蒙清窍，清阳不升。治法为清热化痰祛湿，健脾和胃止眩。给予黄连温胆汤加减。药用天麻18g，钩藤30g，黄连10g，陈皮12g，法半夏8g，白术18g，茯苓18g，枳壳12g，竹茹10g，藿香10g，佩兰10g，葛根18g，丹参15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎600mL，分3次服。嘱继续规律服用降压药物、清淡饮食。2015年8月25日二诊，口苦、口臭基本消失，头晕、胸闷症状明显缓解，纳食改善，大小便正常。舌苔薄黄微腻，脉弦。一诊方去藿香、佩兰、冬瓜子，加瓜蒌皮18g。7剂，日1剂，煎服法及嘱托同前。2015年9月10日三诊，服药后症状持续缓解，故自行于当地药店取3剂以巩固，诸症基本消失。嘱停用药物，予清淡易消化饮食。

4　结　语

杨廉方老中医强调“无痰则不作眩”、“无风不作眩”、“无虚不作眩”、“无瘀不作眩”，治疗上分虚、实两类。虚者予以调养心脾、养血止眩，或滋补肝肾、濡养止眩；实证予以祛除痰湿、平肝潜阳、清热熄风，或活血通络、化瘀止眩。临证灵活运用，屡获佳效。

［1］ 周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：297.

［2］ 赵惠琴，王中琳.眩晕尤重治痰浅识［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（21）：7-8.

［3］ 廖成荣，徐晓红，高新彦.高新彦教授运用补中益气汤加减治疗内科杂症经验探析［J］.四川中医，2014，32（1）：27—29.

［4］ 龚宁.归脾汤治疗眩晕40例疗效观察［J］.四川中医，2003，21（3）：39.

［5］ 李淑芬.当归芍药散加减治疗血虚眩晕68例［J］.中国中医急症，2011，20（8）：1342.

［6］ 牛振英，王亮.六味地黄汤加减治疗肝肾阴虚型眩晕38例［J］.实用中医药杂志，2015，31（5）：402.

R271.917.5

B

1004-2814（2016）10-1014-02

2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教发［2014］20号）

刘明怀

2016-05-11