杨震教授应用清肝化郁法治疗非酒精性脂肪肝2则*

黄　欣　王海洋　孙玉英　指　导　郝建梅

陕西中医药大学2013级研究生(咸阳712046)



·医案医话·

杨震教授应用清肝化郁法治疗非酒精性脂肪肝2则*

黄欣王海洋孙玉英指导郝建梅△

陕西中医药大学2013级研究生(咸阳712046)

杨震教授为国家级名老中医，从医50余载，学验颇丰。尤在肝胆病方面，更是匠心独具。

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver,NAFL)是一种无过量饮酒史，以脂肪蓄积和肝实质细胞脂肪变性为特征的病理综合征[1]，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化。近年来，NAFL发病率逐年上升，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]。NAFL是西医病名，属于中医“积聚”“瘀证”“痰浊”“痞满”等范畴[3]。杨老师认为其主要病因在于痰、湿、瘀、积等病理产物共同损伤肝脾，脾失健运，湿浊内生；肝失疏泄，郁久化热结于肝络而发病。并将本病命名为“肝疳”。《内经》曰：“数食肥，令人内热；数食甘，令人中满。盖其病因肥甘所致，故命名曰疳。”病机特点为肝经郁热，痰瘀阻络。治疗上主张清肝化郁法贯穿疾病始终。自拟“桑明合剂”清肝热、化肝郁，兼顾调肝、柔肝、降脂、消积。方中桑叶疏散风热、平抑肝阳；菊花既清肝明目、疏肝达气，又取桑、菊发散之性作为引经之用。决明子清肝泄浊，润肠通便，《药性论》云：“利五脏，除肝家热。”山楂开胃消食，化滞消积，为消油腻肉食积滞之要药；佐以夏枯草清肝火，散郁结；怀牛膝补肝肾，逐瘀通经。诸药相合，共奏疏肝清热、消积化痰、活血通络之功。但临床证型复杂，应根据辨证灵活加减用药。余有幸跟师临诊，受益匪浅。整理医案两则，供同道参考。

医案1肖某，男，29岁，工人，2014年12月9日初诊。患者1年前发现脂肪肝，未重视，平素恣食肥甘厚味，尤喜喝甜饮料。1周前因口干多饮，查空腹血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白10.9%，遂来诊。伴见：右胁胀痛，大便不畅。患者形体偏胖，面色萎黄。舌红苔白厚，脉弦细。查：尿常规：KET+1 1.5mmol/L；葡萄糖耐量试验：GLU 8.50mmol/L、OGTT30s 17.15mmol/L、OGTT60s 19.09mmol/L、OGTT120s 19.51mmol/L、OGTT180s 11.88mmol/L；胰岛素测定：INS 5.95uIU/mL、30s 7.74uIU/mL、1h 12.01uIU/mL、2h 13.19uIU/mL、3h 9.19uIU/mL；肝功：ALT 215U/L；肾功：UA 456umol/L；血脂：甘油三酯 3.08mmol/L、总胆固醇 7.1mmol/L；肝脏脂肪含量283dB/m。中医诊断：胁痛(肝经郁热兼脾虚)；消渴(阴虚燥热)；西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎；2型糖尿病。治以疏肝健脾、清肝化郁、养阴清热为主，方以桑明合剂合四逆散加减。方药：醋柴胡、葛根、怀牛膝、炒白术各12g，白芍、生地黄、决明子各15g，枳壳、丹参、桑叶、菊花各10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，1d1剂，早晚空腹分服。嘱患者严格糖尿病饮食，配合有氧运动。二诊：患者口干略有改善，右胁胀痛减轻，大便通畅，舌脉同前。上方加玉竹9g、天花粉12g以养阴清热，7剂。三诊：患者口干明显减轻，偶有右胁胀痛。效不更方，继用7剂。四诊：患者无明显不适。舌红苔薄白，脉细。查：空腹血糖6.40mmol/L，餐后2h血糖10.30mmol/L。继上方随证加减治疗9周，患者体重共下降5kg，复查肝功、血脂、血糖均恢复正常，B超显示肝脏形态恢复正常。近期随访，病未复发。

按：患者饮食不节，过食肥甘，致脾失健运，胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津，炼液成痰，阻滞肝络，导致肝失疏泄，郁久化热，形成肝疳。老师抓住患者肝脾失调的病机特点，以基础方加用四逆散，并配合养阴润燥、生津止渴之品。四逆散源自《伤寒论》，方中取柴胡入肝胆经，既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透；白芍敛阴养血，与柴胡相配，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；佐以枳壳行气散结，炙甘草缓急和中。诸药相合，共奏疏肝理脾、清肝化郁、养阴清热之功。全方肝脾同调，故诸症皆愈也。

医案2王某，女，24岁，工人，2014年11月17日初诊。患者工作压力大，平素喜食肥甘，极少饮水及运动。近1周出现右胁胀痛，伴四肢倦怠，食少纳呆，便溏。月经延迟，经色暗，形体偏胖。舌暗红苔厚腻，脉弦滑。查：肝功：ALT 90U/L；肾功：UA 422.0umol/L；血脂：甘油三酯 2.24mmol/L、总胆固醇 5.76mmol/L；肝脏脂肪含量271dB/m。中医诊断：胁痛(肝郁脾虚，肝经瘀热挟湿)；西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎；高尿酸血症；治以：疏肝健脾，清肝化瘀为主。方以桑明合剂合疏肝化瘀汤加减。方药：醋柴胡、麸炒枳壳、炒青皮、桑叶、菊花各10g，炒白芍、丹参、香橼、炒鸡内金各15g，醋郁金12g，茯苓20g，砂仁8g，炙甘草6g。7剂，水煎服，1d1剂，早晚空腹分服。同时对患者健康教育，包括饮食控制及有氧运动。二诊：患者右胁胀痛明显好转，四肢倦怠改善，效不更方，继服7剂。三诊：患者偶有右胁胀痛，纳可，二便调，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。继上方随证加减治疗10周，患者症状消失，体重共减10kg。复查肝功、血脂、肾功均正常。B超显示肝脏形态结构恢复正常。

按：患者为青年女性，因恣食肥甘厚味，致脾失健运，痰湿内生；加之工作压力大，肝失条达，气滞血瘀，郁久化热，导致痰浊瘀结于肝。老师抓住患者肝郁脾虚、痰瘀阻络的特点，以基础方合自拟疏肝化瘀汤加减治疗。疏肝化瘀汤仿《医林改错》法，用四逆散加青金丹香饮理气活血，并加鸡内金以消食健胃。两方相合，紧扣病机，共奏疏肝健脾、清肝化瘀、化痰通络之效，而疾病向愈。

参考文献

[1]徐俊文.疳脂平汤治疗非酒精性脂肪肝60例临床观察[J].河北中医杂志，2012，34(8)：1137-1139.

[2]王潘华，郝平.自拟中药方治疗非酒精性脂肪肝的疗效分析[J].中国医药科学，2012，2(18)：96-97.

[3]张玉禄，周英武，张进虎，等.健脾化浊法对非酒精性脂肪肝患者瘦素的影响及疗效分析[J].中国医药科学，2012，2(9)：97-99.

(收稿2015-07-20；修回2015-08-16)

【中图分类号】R575.5

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.061

*杨震名老中医传承工作室建设项目([2011]41号)

△西安市中医医院肝病科(西安710001)