距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合5例临床观察

李莹，武勇，王岩，王满宜

(北京积水潭医院，北京100035)



距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合5例临床观察

李莹，武勇，王岩，王满宜

(北京积水潭医院，北京100035)

摘要：目的观察距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床效果。方法选择经保守治疗无效的跟骨骨折畸形愈合患者5例，均行纵切口距下关节撑开融合术(取局部骨突或者自体髂骨植骨)。术后随访，观察患者距下关节融合情况，患者术前及术后末次随访时行负重侧位X线检查，测量患侧及健侧后足高度、距骨倾斜角以及双侧跟骨结节内外翻角度、相对胫骨轴线内外移距离，并记录AOFAS评分。结果术后平均随访15.2个月，患者手术切口均愈合良好。3例取自体髂骨植骨者术后3个月距下关节融合；2例取跟骨外侧壁切除骨质植骨者，1例(有吸烟史)距下关节延迟愈合，1例术后12个月距下关节仍不愈合，拟行返修手术。患者末次随访时负重侧位X线显示足高度平均减小4 mm(较术前改善5 mm)，距骨倾斜角平均减小10.2°(较术前改善4.2°)。4例原患侧跟骨结节外翻者，平均外翻2.9°(较术前改善9.3°)，平均外移12.3 mm(较术前改善5.1 mm)；1例原患侧跟骨结节内翻者，内翻9°(较术前改善18°)，内移1 mm(较术前改善2 mm)。术前平均AOFAS评分33分，术后平均69分。结论距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床效果较好。

关键词：骨骼手术；跟骨骨折；畸形愈合；距下关节；撑开融合术

跟骨骨折早期处理不当会导致畸形愈合[1～3]，并伴随多种病理改变，如跟骨高度丢失、距下关节炎、后足力线改变等，患者临床表现为足踝外侧疼痛、踝关节活动受限、足部僵硬、足内翻或外翻所致足底受力不平衡而引起的痛性胼胝等[4]。2011年6月～2014年10月，我们采用距下关节撑开融合术治疗5例跟骨骨折畸形愈合患者。现将治疗效果及手术经验报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院同期经保守治疗无效的跟骨骨折畸形愈合患者5例，均经X线确诊。其中，男4例、女1例，平均年龄36岁；有吸烟史1例；左侧跟骨骨折3例、右侧2例；临床表现为踝外侧疼痛5例，跗骨窦压痛5例，内踝下方疼痛1例；腓骨肌腱肌力均为5级，无肌腱滑脱。负重侧位X线显示足高度平均减小9 mm，距骨倾斜角平均减小14.4°；后足力线X线显示健侧跟骨结节平均内翻6.2°，平均外移6.6 mm；4例患侧跟骨结节外翻，平均外翻12.2°，平均外移17.4 mm；1例患侧跟骨结节内翻，内翻27°，内移3 mm。平均AOFAS评分为33分。

1.2手术方法患者取侧卧位或俯卧位，4例采用跟腱后外侧纵切口经Gallie入路，1例采用后正中跟腱“Z”形切开经跟腱入路[1]。跟骨骨膜外剥离，显露跟骨外侧骨突，找到距下关节；内外侧松解距下关节囊，撑开距下关节；跟骨与胫骨内侧应用牵开器牵开，显露距下关节后关节面，逐步撑开并清理关节软骨。清理干净关节软骨后，用骨刀将软骨下骨打毛糙，并使用2.5 mm钻头钻若干深5～10 mm的孔，以利于骨愈合。取自体骨(1例选用髂前上棘大块髂骨，2例选用髂后上棘大块髂骨，2例选用跟骨)外侧壁切除骨质植入撑开的距下关节，术中透视查看后足力线满意后以2～3枚空心钉固定后缝合。术中注意保护腓肠神经，不放置引流管，术后短腿石膏前后托固定6周。

1.3观察指标术后平均随访15.2个月。于术前及术后末次随访时行负重侧位X线检查，并记录如下指标：①关节融合情况；②X线测量指标：后足高度、距骨倾斜角[2]，双侧跟骨结节内外翻角度、相对胫骨轴线内外移距离[3]；③后足功能评价指标：参照Trnka等[4]的方法进行AOFAS评分，AOFAS评分共100分，其中疼痛评分占40分，足功能占50分，足力线占10分，得分越高功能越好。

2结果

手术切口均愈合良好。3例取自体髂骨植骨者术后3个月距下关节融合；2例取跟骨外侧壁切除骨质植骨者，1例有吸烟史者距下关节愈合延迟，戒烟后于术后8个月距下关节融合；1例术后12个月距下关节仍不愈合，拟行返修手术。

术后末次随访时负重侧位X线显示与术前比较足高度平均减小4 mm，距骨倾斜角平均减小10.2°。4例患侧跟骨结节外翻者平均外翻2.9°，平均外移12.3 mm；1例患侧跟骨结节内翻者，内翻9°，内移1 mm。末次随访时平均AOFAS评分为69分，明显高于术前(平均33分)。2例行腓肠肌腱膜切断，1例行跟腱Z字延长。

3讨论

跟骨骨折多为轴向暴力所致，多伴有跟骨结节移位、跟骨外侧壁的突出、距下关节创伤性关节炎以及跟骰关节骨关节炎等[5～9]。跟骨骨折畸形愈合患者均伴有一定程度的后足高度丢失，导致创伤性平足、距骨倾斜角减小。在踝关节背伸活动中，前踝更早发生撞击，导致背伸活动受限。临床上对于距下关节撑开融合的具体手术指征并无定论，仅有研究将其经验性总结为踝关节背伸活动超过10°、后足高度减小超过8 mm以及距骨倾斜角小于20°。本组5例跟骨骨折畸形愈合者术后足高度、距骨倾斜角均较术前改善， AOFAS评分较术前提高，4例患侧跟骨结节外翻患者外翻及外移、1例患侧跟骨结节内翻患者内翻、内移均较术前改善，说明距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床效果较好。

距下关节撑开融合术常用的有三个手术入路：跟骨外侧扩展入路、跗骨窦入路和Gallie入路。跟骨外侧扩展入路可充分显露跟骨外侧壁，部分显露距下关节，但术中横行切口闭合时张力较大，容易发生皮缘坏死，有研究报道部分该入路患者需一期进行皮瓣转移手术[2，8]，手术难度和风险相对较大。跗骨窦入路对距下关节的显露较好，对外侧突骨块的切除略有困难，主要问题也是撑开融合时皮缘张力较大。Gallie入路为纵切口，对后足撑开所导致的皮缘张力问题耐受性较好[1]，但有医生认为其可影响距下关节面和对外侧壁骨突的显露。本研究采用Gallie入路，我们体会该入路可较好地松解距下关节内外侧的瘢痕组织，结合使用撑开器及在跟骨与胫骨内侧使用体外牵开器可充分暴露距下关节面的后关节面；同时可充分显露到腓骨以前，有利于充分切除外侧骨突，而且随着距下关节的撑开，原本撞击腓骨远端及腓骨肌腱的跟骨突出外侧壁自然会远离腓骨尖端，从而减少撞击的发生。

为了达到理想的愈合，距下关节撑开融合术中要注意以下问题：①关节面的处理：首要问题是充分暴露。Gallie入路结合撑开器及牵开器的使用可以充分暴露距下关节后关节面，甚至是距下关节面，从而保证距下关节充分的融合。②植骨方式：不仅可以取局部切除的外侧壁骨突，也可以取自体髂骨(髂前或髂后上棘取骨)大块骨植入距下关节，本研究5例患者中有3例选用自体髂骨植骨，均得到良好融合；而1例取局部切除骨突植骨，术后12个月距下关节仍不融合，1例取局部切除骨突植骨者延迟愈合，值得临床注意。③固定螺钉数量：术中一般可以选用2枚或3枚螺钉固定，一般选用2枚空心螺钉固定后关节面，也可以1、2枚空心螺钉固定后关节面再加1枚空心螺钉从距骨颈向下固定距下关节[10]。④固定螺钉方式：具体固定方式的选择可依据术者的经验。此外，要注意吸烟对关节融合的影响，本研究中有1例因未完全戒烟，导致延迟愈合的发生[11]。

研究证实，跟骨结节上移会导致小腿三头肌长度缩短，甚至挛缩，术中恢复后足的高度，会使三头肌挛缩问题更加突出[12，13]。术前计划中要考虑到该问题，术中应于膝关节屈伸位检查踝关节背伸活动度，伸膝位踝背伸受限而屈膝位背伸活动无受限提示腓肠肌腱膜挛缩，需行腓肠肌腱膜切断术。在排除骨性阻挡的前提下，屈、伸膝踝背伸均受限提示跟腱挛缩，需行跟腱延长术，否则会导致踝关节症状发生。本组1例行跟腱Z字延长，2例行腓肠肌腱膜切断术。

关节融合术成功的前提是合理的融合位置。对于跟骨骨折畸形愈合患者，跟骨结节移位多属于内翻且外移，术前要行X线检查，观察后足力线恢复情况，明确畸形移位的方向和程度[14]。对于明显跟骨结节外移者，需行跟骨结节截骨将跟骨结节向远端、内侧移位。术中采用俯卧位体位更容易判断后足力线，而侧卧位时判断较困难。术中可以X线透视查看后足力线，协助判断后足力线恢复情况。本研究结果证实，距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合临床效果较好。

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(收稿日期：2015-04-03)

中图分类号：R687.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)04-0044-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.016

基金项目：首都卫生发展科研专项项目(2011-2007-05)；首都临床特色应用研究(Z121107001012095)。