腰椎间盘突出症合并脊神经后支综合征一例

卢斌，赵红卫，陈海丹，刘扬，刘丰平

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院脊柱外科，湖北宜昌443000)

腰椎间盘突出症合并脊神经后支综合征一例

卢斌，赵红卫，陈海丹，刘扬，刘丰平

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院脊柱外科，湖北宜昌443000)

脊神经后支综合征；腰椎间盘突出症；不典型下腰痛；误诊误治

脊神经后支综合征是脊柱外科的少见病，由于本病缺乏特异性，且症状不典型，容易误诊误治。现回顾我院于2016年4月10日诊治腰椎间盘突出症(lambar disc herniation，LDH)合并脊神经后支综合征1例，旨在提高临床医师对脊神经后支综合征的认识，减少误诊误治。

1 病例简介

患者，女，27岁，因“下腰背部及右臀部疼痛不适1个月”入院，患者1个月前无明显诱因出现下腰部及右臀外侧疼痛不适，呈阵发性锐痛，不向他处放射，活动后加重，休息时疼痛可稍缓解。起病后到当地医院就诊，行腰椎核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查提示：L5/S1椎间盘突出，给予输液及理疗等处理，效果不佳。现症状加重遂来我院就诊，以“腰椎间盘突出症”收住我科。下腰背部棘突旁有压痛及叩击痛，右臀外侧有固定压痛点，双侧直腿抬高试验及加强试验(-)，双侧膝反射、踝反射正常，双下肢运动感觉可，末梢循环好。生理反射存在，病理征未引出。视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)评分8分，腰痛ODI评分标准(the Oswetry Disability Index，ODI)评分82分。诊断：腰椎间盘突出症。

入院后完善相关检查，术前腰椎MRI如图1，余检查无特殊，因症状与影像学资料不符合，给予右侧S1神经根阻滞术，患者腰部疼痛减轻约50%，择期行脊柱内镜下经椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术(PELD术)，术中L5/S1神经根充分减压，术后患者疼痛轻度改善，术后第三天复查腰椎间盘MRI如图2。因其疼痛位置与脊神经后支卡压极其类似，考虑脊神经后支综合征引起的疼痛，对疼痛部位进行射频消融治疗，再次对患者疼痛评分，VAS评分3分，ODI评分36分。出院后嘱咐患者于术后1个月、3个月、6个月、12个月随访，随访1个月VAS 2分，ODI 32分，术前、术后3 d及术后1个月的VAS、ODI评分明显好转，继续随访中。

图1 L5/S1右侧腰椎间盘突出

图2 术后腰椎间盘MRI见突出的髓核摘除充分

2 讨论

2.1 脊神经后支解剖脊神经后支由脊髓发出，行走于下位椎体横突的上缘，以及上关节突的外侧向后、向下60°角分为内侧支、外侧支。内侧支分布于下2～3个椎体的关节突、关节囊、关节突连线以内的肌肉韧带及皮肤组织。外侧支分布于关节突连线以外的软组织，向下形成臀上皮神经，分布于大腿后侧及腘窝以上的皮肤[1]。

2.2 脊神经后支病因及临床特点有关这例报道很多，现在普遍于疼痛部位的研究，以下研究主要是从解剖学角度推测本病，脊神经后支被卡压、牵拉所致。目前有四种学说：(1)椎间小关节学说；(2)第三腰椎横突综合征；(3)臀上皮神经卡压学说；(4)肌肉、韧带损伤学说，其中以椎间小关节学说研究最多。根据大量解剖观察，各脊神经后支的形成与椎间关节联系紧密，神经根穿出椎间孔后，经过横突关节时，这一段位置相对固定，周围脂肪组织较少，在腰椎活动范围相对加大时，同侧横突间韧带紧张，从而加剧了脊神经后支所受的卡压，是脊神经后支性腰痛的解剖学基础和神经牵拉损伤的生物力学基础[2]。脊神经后支综合征有以下临床表现：持续性下腰背部疼痛，痛区主要分布于下腰正中部、腰骶部、髂嵴附近、臀部，极少数患者可伴大腿后外侧疼痛，但一般不过膝关节，腰椎向某一方向活动时，症状可加重，严重者不能站立及行走。

2.3 本病容易误诊为腰椎间盘突出症有以下原因(1)患者表现为下腰背部及右臀外侧疼痛，与LDH有一定程度的相似，但患者直腿抬高试验阴性，小腿后外侧、足根及足底等处无感觉异常，踝反射无减弱等。腰椎间盘MRI提示：腰椎间盘突出，误导临床医师做出错误判断；(2)对脊神经后支综合征认识不足，因为本病发病率低，故临床医师对其缺乏认识，当接诊到持续下腰痛、痛区为后中线、腰骶部、髂骶部、臀部，有时可串到大腿后外侧，一般不过膝关节，未能考虑本病而误诊；(3)诊断思维局限，临床医师诊治患者时，仅考虑常见病与多发病，通过大致病史询问、检查体格检查及辅助检查，就草率地做出临床诊断，遗漏了患者一些信息。如：直腿抬高试验(-)，小腿后外侧、足根及足底感觉无异常，踝反射无减弱等L5/S1神经根受累表现。

3 小结

对于临床上的腰腿痛患者，遇到患者症状与影像学资料不符合时，出现从影像学资料难以解释的症状，我们应想到是否存在脊神经后支综合征的可能。可行选择性神经根阻滞术，对最可能引起患者症状的神经进行阻滞，若患者疼痛缓解明显，甚至疼痛完全消失，则针对此处进行处理，往往可以达到较好的疗效[3-5]。若疼痛未缓解，应考虑其他的因素引起。LDH合并脊神经后支综合征，其引起疼痛的原因可能是突出的腰椎间盘，常伴有周围关节突的增生肥大，韧带增厚，对走行于关节突外侧的脊神经后支产生机械压迫所致。行脊柱内镜下经椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术，摘除突出的腰椎间盘，可以达到一定的临床疗效，但本例患者出现术后疼痛缓解不明显，应对卡压的脊神经后支进行松解、射频消融等处理，往往可以达到满意的疗效。

总之，临床医师当遇到腰腿痛症状不典型时，应全面细致询问病史、查体及辅助检查，综合分析临床资料，减少对脊神经后支综合征的误诊误治，对临床有一定的积极作用。

[1]陈仲,邵振海,靳安民,等.非特异性腰痛的重要原因—脊神经后支综合征[J].中华骨科杂志,1999,19(3):139-141.

[2]陈志伸,邵振海.脊神经后支性腰痛的解剖学和生物力学研究[J].骨与关节损伤杂志,1994,9(2):116-118.

[3]Riew KD,Park JB,Cho YS,et al.Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain.A mini-mum five-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(8):1722-1725.

[4]Sasso RC,Macadaeg K,Nordmann D,et al.Selective nerve root injections can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy:Comparison to magnetic resonance imaging[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(6):471-478.

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R681.5+3

D

1003—6350（2016）21—3591—02

2016-06-15)

国家自然科学基金(编号：81302346)；湖北省宜昌市科技研究基金(编号：A12301-06)；湖北省宜昌市中心人民医院基金(编号：KFJ2011009)

赵红卫。E-mail：ycguke@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.051