经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎疗效分析

李飞，李娜，张怿，董睿

(1.邢台市第三医院肝胆外科，河北邢台054000；2.邢台市人民医院产科，河北邢台054001)

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎疗效分析

李飞1，李娜2，张怿1，董睿1

(1.邢台市第三医院肝胆外科，河北邢台054000；2.邢台市人民医院产科，河北邢台054001)

目的探讨经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎的临床效果。方法随机选取2012年1月至2016年1月期间在我院住院治疗的老年急性结石性胆囊炎患者120例作为研究对象，根据随机数表法随机分为两组，每组60例，观察组选择经皮经肝胆囊穿刺合并免气腹的腹腔镜胆囊切除术治疗，对照组选择常规的腹腔镜胆囊切除术治疗，术后比较两组患者的手术情况、凝血功能、白细胞数量、以及术后的并发症情况。结果对照组患者的术前准备时间及手术时间、手术出血量、住院时间等指标分别为(6.95±1.11)h、(68.59±11.53)min、(55.89±13.72)mL、(20.55±3.92)d，均明显长于或多于观察组的(3.20±0.31)h、(23.05±3.61)min、(3.08±0.30)mL、(12.61±1.62)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者的体温、休克、凝血功能、白细胞计数等指标恢复时间分别为(2.75±0.92)d、(2.32±0.51)d、(2.94±0.52)d、(4.31±0.92)d，均明显长于观察组的(1.62±0.21)d、(1.13±0.14)d、(1.61±0.33)d、(2.10±0.53)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者肠穿孔、肝损伤、气胸等并发症的发生率组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但是观察组多器官功能衰竭和胆瘘的发生率分别为6.67%和3.33%，明显低于对照组的33.33%和23.33%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除在老年重症结石性胆囊炎的治疗中具有并发症少、恢复快、疗效可靠、安全性高等特点，值得临床推广。

结石性胆囊炎；免气腹腹腔镜；经皮经肝胆囊穿刺；老年人

急性胆囊炎是一种普外科常见的急腹症，是由于细菌感染或胆囊管梗阻引起的急性炎症，具有病情变化快、起病急等特点，严重的可能引起患者的胆源性脓毒症、胆囊坏疽穿孔等[1]。该疾病的发病率随着患者年龄的增长而呈现增加的趋势，老年患者多见，多合并有多种基础疾病，急性胆囊炎往往会使原有基础疾病进一步恶化，部分患者可发展至多器官功能衰竭，本病一经确诊往往需要通过急诊手术进行治疗[2]。可是由于该病的术后并发症较多且较严重，往往属于急性重症胆囊炎，尤其对于老年患者，术后并发症较严重，导致术后病死率居高不下[3]。随着微创技术在医学上的应用越来越广泛，微创联合技术在急性胆囊炎的治疗中被逐渐的接受[4]。笔者选择经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎，效果显著，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2012年1月至2016年1月期间在我院住院治疗的老年急性重症结石性胆囊炎患者120例作为研究对象，所有患者均有右上腹痛，伴发热，部分患者有黄疸，查体右上腹触及肿大胆囊，压痛明显，有肌紧张、反跳痛，腹部CT及超声确诊为结石性胆囊炎，胆囊增大，胆囊壁有双环征，胆囊结石或胆囊颈结石嵌顿，部分患者胆囊周围积液。120例患者中，男性54例，女性66例；年龄63～84岁，平均(72.24±4.12)岁；合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺病42例，合并高血压48例，合并冠心病25例。按随机数表法将患者随机分为观察组与对照组，每组60例。观察组患者中，男性27例，女性33例；年龄63～84岁，平均(72.14±4.02)岁；合并糖尿病18例，合并慢性阻塞性肺病21例，合并高血压24例，合并冠心病13例。对照组患者中，男性27例，女性33例；年龄64～83岁，平均(72.34±4.22)岁；合并糖尿病18例，合并慢性阻塞性肺病21例，合并高血压24例，合并冠心病12例。两组患者在合并疾病类型、性别构成、年龄组成等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究均征得患者的同意并在我院伦理委员会的监督之下完成。

1.2 方法所有患者入院后先行常规治疗(禁食水、胃肠减压、抗感染输液治疗等)，纠正患者基本情况，生命体征稳定之后积极行手术治疗。对照组患者选择常规的腹腔镜胆囊切除术进行治疗；观察组患者选择经皮经肝胆囊穿刺联合免气腹的腹腔镜胆囊切除术，方法：患者平卧位，局部麻醉后，在腹部彩超引导下应用18#穿刺针从右侧腋前线选择合适的穿刺进针点，经过部分肝实质及胆囊床进入胆囊内，若回吸液为胆汁，证明穿刺成功，则置入导丝后沿导丝再将导管(猪尾巴导管，6～8F)置入。患者术后急性胆囊炎的症状和体征缓解后，再进行免气腹腹腔镜胆囊切除术(GLLC)。GLLC采用腹壁全层悬吊法，于脐下缘纵行做1～1.5 cm切口，逐层分离，进入腹腔，将腹壁悬吊器拉钩置入腹腔，外设悬吊架提起拉钩全层吊起腹壁，建立手术空间。于同一位置置入10 mm Trocar放入腹腔镜，余同常规腹腔镜胆囊切除。

1.3 观察指标观察指标包括患者的术前准备时间、凝血功能、手术时间、白细胞计数、术中出血量、住院时间以及术后的并发症情况等。

2 结果

2.1 两组患者术中治疗情况比较对照组患者的术前准备时间、住院时间、手术出血量及手术时间均明显多于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中治疗情况比较(±s)

表1 两组患者术中治疗情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数60 60术前准备时间(h) 3.20±0.31 6.95±1.11 25.204 3 0.000 0住院时间(d) 12.61±1.62 20.55±3.92 14.500 1 0.000 0手术时间(min) 23.05±3.61 68.59±11.53 29.196 6 0.000 0手术出血量(mL) 3.08±0.30 55.89±13.72 29.356 5 0.000 0

2.2 两组患者术后临床症状改善情况比较对照组患者的体温恢复、休克纠正、凝血功能恢复、白细胞恢复的时间明显多于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后的临床症状改善时间比较(d，±s)

表2 两组患者术后的临床症状改善时间比较(d，±s)

组别观察组对照组t值P值例数60 60凝血功能恢复1.61±0.33 2.94±0.52 16.727 7 0.000 0白细胞恢复2.10±0.53 4.31±0.92 16.123 1 0.000 0体温恢复1.62±0.21 2.75±0.92 9.275 5 0.000 0休克纠正1.13±0.14 2.32±0.51 17.429 2 0.000 0

2.3 两组患者术后的并发症比较术后两组患者的并发症有肠穿孔、多器官功能衰竭、气胸、胆瘘、肝损伤等，其中肠穿孔、肝损伤、气胸的发生率组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，多器官功能衰竭和胆瘘的发生率组间比较，对照组高于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

重症结石性胆囊炎的临床症状比较多，除了有与急性胆囊炎相同的症状外，往往还合并有感染性的休克以及感染中毒症状。老年患者机体抵抗力降低，免疫功能低下，对感染的应激反应能力较差，所以发病初期临床症状一般不典型而病理改变较重，导致早期确诊率相对较低，一旦诊断明确就已经处于病情较严重的阶段，此外由于老年患者常合并有严重的内科疾病，比如：心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，所以老年急性结石性胆囊炎的危险性明显增高，给临床治疗和手术都带来了很多困难与障碍[5]。目前临床上治疗急性胆囊炎的方法有：开腹胆囊切除术(包括胆囊部分切除术)、胆囊造瘘术、腹腔镜下胆囊切除术(包括胆囊部分切除术)等[6]。但是传统的手术能够及时解决患者的原发病，但是其对于高龄、高危患者术后的并发症较严重且病死率也较高，使得手术的风险较高。

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGCD)不仅可以使胆囊内脓性胆汁得到充分引流，而且可以使胆囊内高压得到充分缓解，防止胆囊血管闭塞引起胆囊壁局部缺血、坏死、穿孔，为择期行胆囊切除术提供安全保障[7]。因此，目前多建议对于存在高风险的危重症胆囊炎的高龄患者应先行PTGCD治疗[8]。传统CO2气腹腔镜手术后可产生高碳酸血症、皮下气肿、膈疝、纵膈气肿、气胸、气体栓塞、腹腔脏器缺血、下肢深静脉瘀血与血栓形成、肩部酸痛、术后恶心呕吐等相关并发症[9-10]，且气腹对患者心肺功能、腹腔脏器血液灌注的干扰或抑制作用较为明显。GLLC将传统开放性手术与当前传统气腹腹腔镜技术相结合，应用物理机械装置提拉前腹壁建立手术操作空间，目的在于避免气腹相关并发症及对机体呼吸、循环、免疫等系统等影响，降低手术难度，提高手术的安全性及应用范围[11-12]。本研究表明；采用PTGCD联合GLLC两种微创技术有机结合，使老年患者的术前准备时间、住院时间、手术出血量及手术时间等指标与对照组患者相比较明显减少，特别是出血量，观察组的出血量可忽略不计，各项数据组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组采用传统气腹腹腔镜胆囊切除术患者的临床症状(体温恢复、休克纠正凝血功能恢复、白细胞恢复)等指标的用时明显多于观察组，各项数据比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后各组患者的并发症有肠穿孔、多器官功能衰竭、气胸、胆瘘、肝损伤等，其中肝损伤、气胸、肠穿孔的发生率组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，胆瘘和多器官功能衰竭的发生率组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明PTGCD联合GLLC对患者机体的损伤小、安全性高、易于操作、术后恢复快、并发症少，有利于患者术后快速康复，符合目前外科快速康复医学理念。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除在老年急性重症结石性胆囊炎治疗中具有并发症少、恢复快、疗效可靠、安全性高等特点，值得临床进一步推广。

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R575.6+1

B

1003—6350（2016）21—3554—03

2016-04-11)

李飞。E-mail：ercutaneous@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.038