急性ST段抬高型心肌梗死合并急性肾损伤的危险因素及其对预后的影响

罗邦军，林转娣，张在勇

(广州市番禺区中心医院重症医学科1、心血管内科2，广东广州511400)

急性ST段抬高型心肌梗死合并急性肾损伤的危险因素及其对预后的影响

罗邦军1，林转娣1，张在勇2

(广州市番禺区中心医院重症医学科1、心血管内科2，广东广州511400)

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者并发急性肾损伤(AKI)的危险因素及其对预后影响。方法选择我院2009年7月至2014年6月急性STEMI住院患者302例，根据是否发生AKI将患者分成AKI组和非AKI组。分析AKI发生的相关危险因素，观察住院期间主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克)发生率及死亡率。随访观察出院后1年全因死亡率。结果STEMI患者并发AKI 75例，发病率为24.83%。多因素Logistic回归分析结果显示，左心室射血分数(LVEF)降低(OR=0.013，95%CI:0.000～0.327)、KillipⅣ级(OR=20.050，95%CI：6.520～61.654)、利尿剂(OR=3.102,95%CI:1.250～7.697)是AKI发生的独立危险因素；与非AKI组患者比较，AKI组患者住院期间主要不良心血管事件发生率及住院死亡率(5.28%vs 13.33%)显著升高，两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者随访1年的生存曲线结果显示，AKI组患者全因死亡率明显高于非AKI组，两组间比较差异有统计学意义(P=0.003)。结论LVEF降低、KillipⅣ级及利尿剂应用是STEMI患者并发AKI的独立危险因素；STEMI患者并发AKI增加住院不良心血管事件发生率及死亡率，降低患者1年生存率。

心肌梗死；急性肾损伤；危险因素；预后

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是由多种不同病因引起的一种临床综合征，是住院患者常见的并发症，尤其常见于急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、充血性心力衰竭、重症感染等高危患者。急性心肌梗死合并急性肾损伤延长了住院时间和增加住院耗费，影响患者预后，增加住院死亡率[1]。然而目前国内关于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)合并急性肾损伤流行病学资料及其对预后影响的相关研究较少，且结论也不太一致。本研究旨在探讨急性ST段抬高型心肌梗死合并急性肾损伤的危险因素及其对临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2009年7月至2014年6月急性ST段抬高型心肌梗死住院患者302例。入选标准：(1)符合急性ST段抬高型心肌梗死[2]的诊断标准；(2)年龄＞18岁。排除标准：(1)慢性肾衰竭需规律性透析者；(2)入院首次血肌酐＞442µmol/L；(3)肾移植术后；(4)恶性肿瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集(1)一般资料：既往病史、性别、年龄、入院时的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)；(2)实验室及辅助检查：血肌酐(Scr)、血脂、尿酸水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、心肌酶标志物、左心室射血分数(LVEF)；(3)治疗情况：药物干预(抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、调脂药物、ACEI/ARB类、利尿剂)，治疗策略(冠脉支架植入术、保守治疗)。

1.2.2 观察指标住院期间主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克)及全因死亡率；随访出院后1年全因死亡率(门诊或电话随访，每个月随访1次)。

1.2.3 分组根据是否发生急性肾损伤将患者分成AKI组和非AKI组。

1.3 急性肾损伤诊断及分期急性肾损伤定义：应用KDIGO标准[3]，符合下列情形之一者即可定义为AKI：(1)在48 h内血肌酐(Scr)升高≥26.5µmol/L；(2)已知或假定肾功能损害发生在7 d内，Scr升高≥基线值的1.5倍；(3)尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，持续6 h以上。具体诊断及分期标准见表1。

表1 KDIGO的急性肾损伤诊断及分期标准

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用检验，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，病死率比较采用Kaplan-Meier生存分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI的发病率及临床特征302例患者中发生AKI 75例，发病率为24.83%。两组患者在性别、吸烟、高血压病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、冠心病史、脑血管意外方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与非AKI组相比，AKI组患者的年龄偏大、入院收缩压及舒张压偏低、KillipⅢ～Ⅳ级比例增高、LVEF偏低、基线血肌酐值偏高，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。住院用药及治疗策略方面，两组患者在阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类用药比例、治疗策略方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。AKI组患者的利尿剂、ACEI/ARB应用比例高于非AKI组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的基线资料比较(±s)

表2 两组患者的基线资料比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

项目AKI组(n=75)非AKI组(n=227)t/χ2值P值年龄(岁)性别(男)吸烟(例)高血压病(例)糖尿病(例)高尿酸血症(例)高脂血症(例)冠心病史(例)脑血管意外(例)入院收缩压(mmHg)入院舒张压(mmHg) Killip分级(例)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级LVEF(%)血肌酐基线值(µmol/L)住院用药(例)阿司匹林β受体阻滞剂他汀类ACEI/ARB利尿剂治疗策略(例)冠脉支架植入术保守治疗69.93±8.80 61 42 47 25 40 33 15 6 128.92±21.05 72.05±10.44 66.31±7.87 175 140 124 52 105 125 56 11 130.32±25.17 72.54±11.96 3.537 0.594 0.758 1.484 3.226 1.131 2.767 0.684 1.056 -1.790 -2.178 0.000 0.520 0.415 0.230 0.092 0.351 0.110 0.437 0.384 0.002 0.022 50 10 96 53.95±9.93 100.06±39.18 173 39 10 5 56.73±7.92 92.25±19.41 2.659 0.614 5.515 5.398 -3.350 4.043 0.129 0.476 0.027 0.031 0.000 0.000 72 50 68 69 40 215 172 208 182 55 0.019 2.400 0.066 5.615 22.147 0.890 0.133 0.814 0.020 0.000 55 20 152 75 1.062 1.062 0.320 0.320

2.2 AKI发病相关危险因素的多因素Logistic回归分析对患者的年龄、入院收缩压、入院舒张压、LVEF、KillipⅢ级、KillipⅣ级、ACEI/ARB、利尿剂、基线血肌酐值进行Logistic回归分析，结果显示，LVEF降低、KillipⅣ级、利尿剂应用是AKI发生的独立危险因素，见表3。

2.3 STEMI合并AKI患者的近期预后住院期间患者死亡22例，总体死亡率为7.28%。AKI组患者住院期间主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克)发生率及住院死亡率均高于非AKI组，两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 STEMI合并AKI患者的远期预后两组患者随访1年的生存曲线结果显示，AKI组患者全因死亡率明显高于非AKI组，经Log-rank检验，差异有统计学意义(P=0.003)。见图1。

表3 AKI相关危险因素的多因素Logistic回归分析

表4 两组患者住院期间主要不良心血管事件和住院死亡率比较[例(%)]

图1 两组患者随访1年的生存曲线

3 讨论

近期研究显示，尽管目前对急性心肌梗死患者早期再灌注水平较前已有明显提高，但仍有7.1%～25%的患者住院期间发生了AKI[4-6]。本研究提示STEMI患者AKI发病率为24.83%，发病率较高。因此，STEMI患者是AKI发病的高危人群，进一步追踪AKI发病的流行病学特征，探索其发生的危险因素及对预后的影响具有重要意义。

STEMI后AKI发生的病理生理机制并未完全清楚[7]，目前普遍认为是多因素参与的复杂结果。研究认为肾灌注不足是导致急性肾损伤的主要原因[8-9]。此外，炎症因子、肾毒性物质(如对比剂、利尿剂)和内皮损伤也可能起一定作用。近几年研究发现高龄、慢性肾脏病、心力衰竭、糖尿病、心源性休克、贫血、LVEF降低等为AMI后AKI的危险因素[5，10]。在本研究中，笔者进一步评价了影响患者STEMI患者AKI发生的相关危险因素，结果显示，LVEF降低、KillipⅣ级与AKI发生相关，推测可能是STEMI患者心功能受损严重引起血流动力学改变，导致肾灌注不足，进一步导致AKI发生。

目前，造影剂肾病已成为经皮冠脉血管成形术(percanetous coronary intervention，PCI)的严重并发症之一。整体人群中PCI术后造影剂肾病的发病率约2%，而高危患者如高龄、糖尿病、心力衰竭及原有慢性肾脏病基础等更是高达20%～30%[11]，本研究中PCI术后患者AKI发病率为26.57%，而PCI治疗与AKI发病无明显相关性，推测可能与入选人群合并相关危险因素的差异有关。

STEMI患者常合并心力衰竭，而利尿剂是治疗心力衰竭的重要手段之一[12]。近年来，越来越多的研究结果对利尿剂预防和治疗AKI的有效性提出质疑，更有部分研究指出利尿剂导致AKI发生，甚至加重AKI[13-14]。本研究显示，利尿剂也是STEMI后AKI发病的独立危险因素。由此可见，利尿剂相关性AKI应引起重视，同时临床上如何合理使用利尿剂，优化管理STEMI后心力衰竭患者至关重要。

Parikh等[1]对147 007例AMI患者进行回顾性研究，结果显示AMI患者发生AKI是影响预后的独立危险因素。另外有研究表明，AKI将增加住院费用，增加住院死亡率，并且随着AKI的严重程度增加而增高[15-16]。但目前国内关于STEMI并发AKI对预后的影响相关研究甚少。本研究显示，AKI组患者住院死亡率为13.33%，住院期间主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克)及死亡率明显高于非AKI组。在1年的随访中，AKI组患者全因死亡率明显高于非AKI组。因此，STEMI患者应早期、动态监测肾功能，评估其危险分层及获益，选择更积极的治疗方案，以减少不良心血管事件发生，改善患者预后。

综上所述，STEMI患者住院期间AKI发生率较高。LVEF降低、KillipⅣ级及利尿剂应用是AKI发病的独立危险因素。同时，AKI发生增加住院不良心血管事件及死亡率，降低患者1年生存率。因此，早期识别高危患者，以及如何早期预防AKI发生具有重要意义。

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Study on risk factors and outcome of acute kidney injury complicating acute ST-segment elevation myocardial infarction.

LUO Bang-jun1,LIN Zhuan-di1,ZHANG Zai-yong2.Intensive Care Unit1,Department of Cardiology2, Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the risk factors of acute kidney injury(AKI)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)and its effect on the prognosis of the patients.MethodsA total of 302 STEMI patients in our hospital from Jul.2009 to Jun.2014 were included in the study.The patients were divided into AKI group and non-AKI group according to whether the patients were complicated with AKI.Risk factors of AKI,incidence of in-hospital major adverse cardiac events(heart failure,malignant arrhythmia and cardiogenic shock)and all-cause death were analyzed.The 1-year all-cause mortality after hospital discharge were investigated.ResultsAKI occurred in 75(24.83%)STEMI patients during hospital stay.Analysis showed that decreased left ventricular ejection fraction(LVEF)(OR=0.013,95%CI:0.000～0.327),Killip class 4(OR=20.050,95%CI:6.520～61.654)and diuretics (OR=3.102,95%CI:1.250～7.697)were the independent risk factors of AKI.Patients with AKI had higher incidence of in-hospital major adverse cardiac events and all-cause death(5.28%vs 13.33%)than those without(P＜0.05).AKI was strongly related to 1-year all-cause mortality after STEMI(P=0.003).ConclusionDecreased LVEF,Killip class 4 and diuretics are the independent risk factors ofAKI after STEMI.Patients withAKI have higher incidence of in-hospital major adverse cardiac events and all-cause death,and higher 1-year all-cause mortality after STEMI.

Myocardial infarction;Acute kidney injury;Risk factors;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2016）21—3471—04

2016-04-05)

罗邦军。E-mail：luobjack@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.010